akut kolangit efter intraduktal Migration av kirurgiska klipp 10 år efter laparoskopisk kolecystektomi

Abstrakt

bakgrund. Laparoskopisk kolecystektomi representerar guldstandardmetoden för behandling av symtomatiska gallstenar. Kirurgiska komplikationer inkluderar blödning, gallkanalskada och kvarhållna stenar. Migration av kirurgiska klipp efter cholecystektomi är en sällsynt komplikation och kan resultera i gallstenbildning “clip cholelithiasis”. Fallrapport. Vi rapporterar ett fall av en 55-årig kvinnlig patient som presenterade smärta i övre högra kvadranten och svår sepsis efter att ha genomgått en okomplicerad laparoskopisk kolecystektomi 10 år tidigare. Datortomografi (CT) avbildning avslöjade hyperdensmaterial i den gemensamma gallgången (CBD) kompatibel med bibehållen kalkyl. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) avslöjade framträdanden i linje med ett migrerat kirurgiskt klipp inom CBD. Ballongtrål extraherade framgångsrikt detta, vilket lindrade patientens gulsot och sepsis. Slutsats. Intraductal clip migration är en sällan stött komplikation efter laparoskopisk kolecystektomi som kan leda till choledocholithiasis. Lämplig hantering kräver snabb identifiering och ERCP.

1. Bakgrund

kolecystektomi representerar guldstandarden för definitiv behandling av symtomatiska gallstenar. Uppskattningsvis 57 000 kolecystektomier utfördes i Storbritannien 2012 och cirka 600 000 utförs i USA årligen . Cirka 90% av dessa utförs laparoskopiskt i modern tid, och detta kan innebära en 3-port, 4-port eller Single-port laparoskopisk teknik . Oavsett tillvägagångssätt, efter dissektion av Calots triangel, väljer majoriteten av kirurger att klippa den cystiska kanalen (CD) innan den delas upp. Kirurgisk klippmigration efter kolecystektomi beskrevs först av Walker et al. 1979, och sedan dess har ett begränsat antal fallrapporter beskrivit denna sällsynta komplikation . Den exakta patofysiologiska mekanismen som är ansvarig för klippmigration förblir osäker, även om det är underförstått att de migrerade klämmorna kan fungera som en nidus för stenbildning(myntar termen “klipp kolelithiasis”). Här beskriver vi fallet med en patient som presenterade akut kolangit sekundär till intraduktal migration av kirurgiska klipp 10 år efter laparoskopisk cholecystektomi.

2. Fallpresentation

en 55-årig kvinna togs in av ambulans till olycka & nödsituation med svår buksmärta, illamående, kräkningar och överväldigande sepsis. Patienten var synligt gulsot vid presentationen. Fysisk undersökning avslöjade markant ömhet i den högra övre kvadranten och patienten befanns ha en temperatur på 38,5 kcal Celsius, med tillhörande takykardi (HR ~120 bpm) och hypotoni (systolisk BP ~80 mmHg). Den enda funktionen att notera i hennes tidigare medicinska historia var en okomplicerad laparoskopisk cholecystektomi några 10 år tidigare. Initiala laboratorieindex var följande: WBC 14 109/L IU / L, ALT 78 IU/L, ALP 242 IU/L, och totalt bilirubin 97 umol / L. efter vätskeåterupplivning patienten påbörjades på bredspektrumantibiotika och överfördes till high dependency unit (HDU) för vasopressorstöd. Arbetsdiagnosen i detta skede var biliär sepsis, sannolikt sekundär till en kvarhållen sten i den gemensamma gallkanalen. Datortomografi (CT) avbildning av bröstet, buken och bäckenet avslöjade en måttlig högersidig pleural effusion och bevis på intra – och extrahepatisk duktal dilatation. Hyperdensmaterial noterades i den nedre gemensamma gallkanalen och ett kirurgiskt klipp var synligt i gallblåsans fossa (Figur 1). Patienten hade mild koagulopati korrigerad med 10 mg IV-vitamin K och brådskande endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) arrangerades. ERCP med sfinkterotomi och ballongtrål utfördes och det resulterade i avlägsnande av en sten från den nedre CBD som bildades runt två migrerade kirurgiska klämmor (Figur 2). Detta resulterade i en snabb förbättring av patientens tillstånd och progressiv normalisering av tidigare rubbade leverfunktionstester. Patienten släpptes från sjukhuset 13 dagar efter den första presentationen.

Figur 1
CT-buken som visar (A) hyperdensmaterial som motsvarar kirurgiska klämmor i gallblåsfossa och(b) hyperdensmaterial i distal CBD.

Figur 2
bilder erhållna vid ERCP som visar intra – och extrahepatisk duktal dilatation sekundär till en ockluderande sten i distal CBD, som passerar genom bukspottkörtelhuvudet, bildades runt två migrerade kirurgiska klipp.

3. Diskussion

även om det är sällsynt har klippmigration efter laparoskopisk kolecystektomi beskrivits i ett antal fallrapporter och bör erkännas som en potentiell sen komplikation efter operationen. Även först beskrivs som en potentiell postcholecystectomy komplikation i 1979, den exakta förekomsten av återkommande stenbildning runt metallklämmor förblir okänd. Den exakta mekanismen som är ansvarig för klippmigrering är fortfarande oklar, även om det har föreslagits att komprimering av den klippta CD-stubben över tid av intilliggande strukturer (i synnerhet levern) kan leda till invagination av CD-skivan och klippen i CBD . Man tror att den inverterade CD-stubben så småningom genomgår nekros, förmodligen på grund av lokala tryckeffekter som följer inversion, vilket gör att klippen kan falla bort i CBD-lumen, där de kan fungera som en kontaktpunkt för gallstenbildning . Operativa faktorer kommer sannolikt att spela en viktig roll och logiskt sett kan en kort CD-stubbe med klipp applicerade i närheten av CD/CBD-korsningen leda till en större risk för efterföljande klippmigrering. Dessutom kan exakt klippplacering under operationen förhindra lossning, lossning och ultimat migrering av klipp. Vissa författare har föreslagit att användningen av absorberbart suturmaterial till förmån för metallklämmor kan ha en roll för att förhindra främmande kroppsassocierad stenbildning . Men fall av stenbildning kring absorberbart material har också beskrivits . Det bör noteras att biliär clip migration inte är begränsad till internalisering i CBD; dålig clip ansökan till CD kan leda till clip dislodgment och resulterande biliär peritonit . Dessutom avslöjar en genomgång av litteraturen att klippmigration efter kolecystektomi också kan leda till andra gastrointestinala komplikationer; till exempel har fall av klippmigration i tolvfingertarmen beskrivits som har lett till duodenalsår .

enligt vår åsikt är grundlig skeletonisering av CD och distal applicering av det minsta antalet metallklämmor/ligaturer åtgärder som är mer benägna att minska sannolikheten för invagination av CD-stubben och kan minska risken för oavsiktlig klippmigrering. Även om detta är en sällsynt orsak till kolangit efter kolecystektomi av obevisad patogenes, bör det erkännas tidigt med korrekt avbildning och behandlas med ERCP och stenutvinning.

4. Inlärningsmål

(1)” Clip cholelithiasis ” är en sällan stött komplikation efter laparoskopisk cholecystektomi som kan leda till obstruktiv gulsot.(2) den exakta patofysiologiska mekanismen genom vilken kirurgiska klipp migrerar från det ursprungliga applikationsstället förblir osäker.(3) tidsintervallet mellan kolecystektomi och klippmigration kan variera, och symtom kan inte manifesteras förrän år efter det första förfarandet.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.