colangită acută după migrarea intraductală a clipurilor chirurgicale la 10 ani după colecistectomia laparoscopică

rezumat

fundal. Colecistectomia laparoscopică reprezintă abordarea standard de aur pentru tratamentul calculilor biliari simptomatici. Complicațiile asociate chirurgiei includ sângerare, leziuni ale ductului biliar și pietre reținute. Migrarea clipurilor chirurgicale după colecistectomie este o complicație rară și poate duce la formarea de pietre biliare “colelitiază clip”. Raport De Caz. Raportăm un caz al unei paciente în vârstă de 55 de ani care a prezentat durere în cadranul superior superior și sepsis sever care a suferit o colecistectomie laparoscopică necomplicată cu 10 ani mai devreme. Tomografia computerizată (CT) a evidențiat material hiperdens în canalul biliar comun (CBD) compatibil cu calculul reținut. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) a dezvăluit apariții în conformitate cu un clip chirurgical migrat în CBD. Traulul cu balon a extras cu succes acest lucru, atenuând icterul și sepsisul pacientului. Concluzie. Migrarea clipului Intraductal este o complicație rar întâlnită după colecistectomia laparoscopică care poate duce la coledocholitiază. Gestionarea adecvată necesită identificarea în timp util și ERCP.

1. Context

colecistectomia reprezintă standardul de aur pentru tratamentul definitiv al calculilor biliari simptomatici. Se estimează că 57.000 de colecistectomii au fost efectuate în Marea Britanie în 2012 și aproximativ 600.000 sunt efectuate anual în Statele Unite . Aproximativ 90% dintre acestea sunt efectuate laparoscopic în epoca modernă, iar acest lucru poate implica o tehnică laparoscopică cu 3 porturi, 4 porturi sau un singur port . Indiferent de abordare, după disecția triunghiului lui Calot, majoritatea chirurgilor optează pentru tăierea canalului chistic (CD) înainte de a-l împărți. Migrarea clipului chirurgical după colecistectomie a fost descrisă pentru prima dată de Walker și colab. în 1979, și de atunci un număr limitat de rapoarte de caz au descris această complicație rară . Mecanismul fiziopatologic precis responsabil pentru migrarea clipurilor rămâne incert, deși se înțelege că clemele migrate pot servi drept nidus pentru formarea pietrei(inventând termenul “colelitiază clip”). Aici descriem cazul unui pacient care a prezentat colangită acută secundară migrației intraductale a clipurilor chirurgicale la 10 ani după colecistectomia laparoscopică.

2. Prezentarea cazului

o femeie de 55 de ani a fost adusă cu ambulanța la Accident& urgență cu dureri abdominale severe, greață, vărsături și sepsis copleșitor. Pacientul a fost vizibil icter la prezentare. Examenul fizic a relevat o sensibilitate marcată în cadranul superior drept și s-a constatat că pacientul are o temperatură de 38,5 centi Celsius, cu tahicardie asociată (HR ~120 bpm) și hipotensiune arterială (BP sistolică ~80 mmHg). Singura caracteristică a notei din istoricul medical trecut a fost o colecistectomie laparoscopică necomplicată cu aproximativ 10 ani mai devreme. Indicii de laborator inițiali au fost următorii: WBC 14 109/L, ALT 78 UI/L, ALP 242 UI/l și bilirubină totală 97 umol / L. după resuscitarea fluidă, pacientul a fost început cu antibiotice cu spectru larg și transferat la unitatea de dependență ridicată (HDU) pentru suport vasopresor. Diagnosticul de lucru în acest stadiu a fost sepsisul biliar, probabil secundar unei pietre reținute în conducta biliară comună. Tomografia computerizată (CT) a pieptului, abdomenului și pelvisului a evidențiat o revărsare pleurală moderată pe partea dreaptă și dovezi ale dilatării ductale intra – și extrahepatice. Materialul hiperdens a fost observat în canalul biliar comun inferior, iar un clip chirurgical a fost vizibil în fosa vezicii biliare (Figura 1). Pacientul a avut coagulopatie ușoară corectată cu 10 mg IV vitamina K și a fost aranjată cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă urgentă (ERCP). ERCP cu sfincterotomie și traul cu balon a fost efectuat și a dus la îndepărtarea unei pietre din CBD-ul inferior format în jurul a două cleme chirurgicale migrate (Figura 2). Aceasta a dus la o îmbunătățire rapidă a stării pacientului și la normalizarea progresivă a testelor funcției hepatice afectate anterior. Pacientul a fost externat din spital la 13 zile de la prezentarea inițială.

Figura 1
CT abdomen demonstrând (a) material hiperdens corespunzător clemelor chirurgicale din fosa vezicii biliare și(b) material hiperdens în CBD distal.

Figura 2
imagini obținute la ERCP care demonstrează dilatarea ductală intra – și extrahepatică secundară unei pietre ocluzive în CBD distal, care trece prin capul pancreatic, formată în jurul a două clipuri chirurgicale migrate.

3. Discuție

deși rară, migrarea clipurilor după colecistectomia laparoscopică a fost descrisă într-o serie de rapoarte de caz și ar trebui recunoscută ca o potențială complicație tardivă după operație. Deși descrisă pentru prima dată ca o potențială complicație postcholecistectomie în 1979 , incidența exactă a formării de pietre recurente în jurul clemelor metalice rămâne necunoscută. Mecanismul precis responsabil pentru migrarea clipurilor rămâne neclar, deși s-a sugerat că comprimarea butucului CD tăiat în timp de către structurile adiacente (în special ficatul) poate duce la invaginarea CD-ului și a clipurilor în CBD . Se crede că butucul CD inversat suferă în cele din urmă necroză, probabil din cauza efectelor de presiune locale care urmează inversării, permițând clemelor să cadă în lumenul CBD, unde pot servi drept punct focal pentru formarea calculilor biliari . Este posibil ca factorii operativi să joace un rol important și, în mod logic, un ciot scurt de CD cu clipuri aplicate în imediata apropiere a joncțiunii CD/CBD poate duce la un risc mai mare de migrare ulterioară a clipurilor. În plus, plasarea precisă a clipurilor în timpul intervenției chirurgicale poate preveni slăbirea, dislocarea și migrarea finală a clipurilor. Unii autori au sugerat că utilizarea materialului de sutură absorbabil în favoarea clemelor metalice poate avea un rol în prevenirea formării de piatră asociată corpului străin . Cu toate acestea, au fost descrise și cazuri de formare a pietrei în jurul materialului absorbabil . Trebuie remarcat faptul că migrația clipului biliar nu se limitează la internalizarea în CBD; aplicarea slabă a clipului pe CD poate duce la dislocarea clipului și la peritonita biliară rezultată . În plus, o revizuire a literaturii arată că migrarea clipurilor după colecistectomie poate duce și la alte complicații gastro-intestinale; de exemplu, au fost descrise cazuri de migrare a clipului în duoden care au dus la ulcerații duodenale .

în opinia noastră, scheletizarea completă a CD-ului și aplicarea distală a numărului minim de cleme / ligaturi metalice sunt măsuri care sunt mai susceptibile de a reduce probabilitatea de invaginare a butucului CD și pot reduce riscul migrării accidentale a clipurilor. Deși aceasta este o cauză rară de colangită după colecistectomia patogenezei nedovedite, aceasta trebuie recunoscută devreme cu imagistică corectă și tratată cu ERCP și extracție de piatră.

4. Obiective de învățare

(1)” colelitiaza Clip ” este o complicație rar întâlnită în urma colecistectomiei laparoscopice care poate duce la icter obstructiv.(2) mecanismul fiziopatologic precis prin care clipurile chirurgicale migrează de la locul inițial de aplicare rămâne incert.(3) intervalul de timp dintre colecistectomie și migrarea clipului poate varia, iar simptomele nu se pot manifesta decât după ani de la procedura inițială.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.