ostre zapalenie dróg żółciowych po Wewnątrzduchowej migracji klipów chirurgicznych 10 lat po cholecystektomii laparoskopowej

Streszczenie

Tło. Cholecystektomia laparoskopowa stanowi złoty standard w leczeniu objawowych kamieni żółciowych. Powikłania związane z operacją obejmują krwawienie, uszkodzenie dróg żółciowych i zatrzymane kamienie. Migracja klipów chirurgicznych po cholecystektomii jest rzadkim powikłaniem i może prowadzić do powstania kamicy żółciowej “clip cholelithiasis”. Opis Przypadku. Zgłaszamy przypadek 55-letniej pacjentki, u której wystąpił ból w prawym górnym kwadrancie i ciężka posocznica po nieskomplikowanej cholecystektomii laparoskopowej 10 lat wcześniej. Tomografia komputerowa (ct) obrazowanie ujawniło hyperdense materiału w wspólnego przewodu żółciowego (CBD) kompatybilny z zatrzymanym rachunku różniczkowego. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) ujawnił wygląd zgodnie z migrowanym klipsem chirurgicznym w CBD. Włok balonowy z powodzeniem wyekstrahował to, łagodząc żółtaczkę i sepsę pacjenta. Wniosek. Wewnątrzduchowa migracja klipów jest rzadko spotykanym powikłaniem po laparoskopowej cholecystektomii, które może prowadzić do kamicy choledocholitycznej. Odpowiednie zarządzanie wymaga terminowej identyfikacji i ERCP.

1. Tło

cholecystektomia stanowi złoty standard ostatecznego leczenia objawowych kamieni żółciowych. Szacuje się, że w 2012 r .w Wielkiej Brytanii wykonano 57 000 cholecystektomii, a w Stanach Zjednoczonych rocznie wykonuje się około 600 000. Około 90% z nich są wykonywane laparoskopowo w epoce nowożytnej, a to może obejmować 3-portowy, 4-portowy lub jednoportowy technika laparoskopowa . Niezależnie od podejścia, po rozcięciu trójkąta Calota, większość chirurgów decyduje się na przecięcie przewodu torbielowego (CD) przed jego podzieleniem. Migracja klipów chirurgicznych po cholecystektomii została po raz pierwszy opisana przez Walkera i wsp. w 1979 r. i od tego czasu ograniczona liczba przypadków opisała to rzadkie powikłanie . Dokładny mechanizm patofizjologiczny odpowiedzialny za migrację klipów pozostaje niepewny, chociaż przyjmuje się, że migrowane klipy mogą służyć jako nidus do tworzenia kamieni(ukucie terminu “kamica klipowa”). Tutaj opisujemy przypadek pacjenta, u którego wystąpiło ostre zapalenie dróg żółciowych wtórne do wewnątrzdusznej migracji klipów chirurgicznych 10 lat po cholecystektomii laparoskopowej.

2. Prezentacja przypadku

55-letnia kobieta została przywieziona karetką do wypadku & Nagły wypadek z silnym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami i przytłaczającą sepsą. Podczas prezentacji pacjent miał wyraźnie żółtaczkę. Badanie fizykalne wykazało wyraźną tkliwość w prawym górnym kwadrancie, a u pacjenta stwierdzono temperaturę 38,5 ° C, z towarzyszącą częstoskurczem (HR ~120 uderzeń na minutę) i niedociśnieniem (skurczowe ciśnienie krwi ~80 mmHg). Jedyną cechą odnotowaną w jej historii medycznej była niepowikłana cholecystektomia laparoskopowa około 10 lat wcześniej. Początkowe wskaźniki laboratoryjne przedstawiały się następująco: WBC 14 × 109/L, alat 78 J.M./L, ALP 242 J. M./L i bilirubina całkowita 97 umol/L. po resuscytacji płynnej pacjent został poddany antybiotykom o szerokim spektrum działania i przeniesiony do oddziału wysokiej zależności (HDU) w celu wsparcia wazopressoru. Diagnozą roboczą na tym etapie była posocznica żółciowa, prawdopodobnie wtórna do zatrzymanego kamienia we wspólnym przewodzie żółciowym. Tomografia komputerowa (ct) obrazowanie klatki piersiowej, brzucha i miednicy ujawniło umiarkowany wysięk opłucnowy i dowody wewnątrz-i pozawątrobowego poszerzenia przewodu. W dolnym wspólnym przewodzie żółciowym obserwowano nadmiar materiału, a w dole pęcherzyka żółciowego widoczny był klips chirurgiczny (ryc. 1). Pacjent miał łagodną koagulopatię skorygowaną 10 mg IV witaminy K i przeprowadzono pilną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). Przeprowadzono ERCP z użyciem zwieraczy i włoka balonowego, co spowodowało usunięcie kamienia z dolnego CBD utworzonego wokół dwóch migrujących klipsów chirurgicznych (ryc. 2). Spowodowało to szybką poprawę stanu pacjenta i postępującą normalizację wcześniej obłąkanych testów czynnościowych wątroby. Pacjent został wypisany ze szpitala 13 dni po wstępnej prezentacji.

Rysunek 1 CT brzucha wykazujący (a) materiał hiperdense odpowiadający klipsom chirurgicznym w dole pęcherzyka żółciowego i(b) Materiał hiperdense w dystalnym CBD.

Rysunek 2
obrazy uzyskane w ERCP wykazujące wewnątrz – i pozawątrobowe rozszerzenie przewodu wtórne do zamykającego się kamienia w dystalnym CBD, przechodzące przez głowa trzustki, uformowana wokół dwóch migrujących klipsów chirurgicznych.

3. Dyskusja

chociaż rzadko, migracja klipów po cholecystektomii laparoskopowej została opisana w wielu opisach przypadków i powinna być uznana za potencjalne późne powikłanie po zabiegu chirurgicznym. Chociaż po raz pierwszy opisany jako potencjalne powikłanie pocholecystektomii w 1979, dokładna częstość występowania nawracających formacji kamieni wokół klipsów metalicznych pozostaje nieznana. Dokładny mechanizm odpowiedzialny za migrację klipów pozostaje niejasny, chociaż zasugerowano, że kompresja przyciętego pnia CD w czasie przez sąsiednie struktury (w szczególności wątrobę) może prowadzić do invaginacji CD i klipów do CBD . Uważa się, że odwrócony kikut CD w końcu ulega martwicy, prawdopodobnie z powodu lokalnych efektów ciśnienia, które następują po inwersji, pozwalając klipsom spaść do światła CBD, gdzie mogą służyć jako punkt centralny do tworzenia kamieni żółciowych . Czynniki operacyjne mogą odgrywać ważną rolę i logicznie krótki kikut CD z klipami zastosowanymi w bliskiej odległości od złącza CD / CBD może powodować większe ryzyko późniejszej migracji klipów. Ponadto dokładne umieszczenie klipu podczas zabiegu może zapobiegać poluzowaniu, zwichnięciu i ostatecznej migracji klipów. Niektórzy autorzy sugerują, że zastosowanie wchłanialnego materiału szwu na rzecz metalowych klipsów może mieć wpływ na zapobieganie tworzeniu się kamienia związanego z ciałem obcym . Opisano jednak również przypadki powstawania kamieni wokół materiału wchłanialnego . Należy zauważyć, że migracja klipu żółciowego nie ogranicza się do internalizacji do CBD; słaba aplikacja klipu do CD może prowadzić do zwichnięcia klipu i wynikającego z tego zapalenia otrzewnej dróg żółciowych . Ponadto przegląd literatury ujawnia, że migracja klipów po cholecystektomii może również prowadzić do innych powikłań żołądkowo-jelitowych; na przykład opisano przypadki migracji klipów do dwunastnicy, które doprowadziły do owrzodzenia dwunastnicy .

naszym zdaniem dokładna skeletonizacja CD i dystalne zastosowanie minimalnej liczby metalowych klipów/ligatur to środki, które są bardziej prawdopodobne, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo invaginacji pnia CD i mogą zmniejszyć ryzyko nieumyślnej migracji klipów. Chociaż jest to rzadka przyczyna zapalenia dróg żółciowych po cholecystektomii o niesprawdzonej patogenezie, należy ją wcześnie rozpoznać przy prawidłowym obrazowaniu i leczyć ERCP i ekstrakcją kamienia.

4. Cele nauki

(1) kamica żółciowa Clip jest rzadko spotykanym powikłaniem po laparoskopowej cholecystektomii, które może prowadzić do żółtaczki obturacyjnej.(2) dokładny mechanizm patofizjologiczny, dzięki któremu klipsy chirurgiczne migrują z pierwotnego miejsca aplikacji, pozostaje niepewny.(3)odstęp czasu między cholecystektomią a migracją klipów może się różnić, a objawy mogą pojawić się dopiero po latach od początkowej procedury.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.