Acute Cholangitis na intraductale migratie van chirurgische Clips 10 jaar na laparoscopische cholecystectomie

Abstract

Achtergrond. Laparoscopische cholecystectomie vertegenwoordigt de gouden standaard aanpak voor de behandeling van symptomatische galstenen. Chirurgie-geassocieerde complicaties omvatten bloeden, galgang letsel, en behouden stenen. Migratie van chirurgische clips na cholecystectomie is een zeldzame complicatie en kan leiden tot galsteenvorming “clip cholelithiasis”. Rapport. We melden een geval van een 55-jarige vrouwelijke patiënt met pijn in het rechterbovenkwadrant en ernstige sepsis die 10 jaar eerder een ongecompliceerde laparoscopische cholecystectomie heeft ondergaan. Computertomografie (CT) beeldvorming onthulde hyperdense materiaal in de gemeenschappelijke galgang (CBD) compatibel met behouden calculus. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) onthulde verschijningen in overeenstemming met een gemigreerde chirurgische clip binnen de CBD. De ballontrawl haalde dit met succes, die de geelzucht en sepsis van de patiënt verlichten. Conclusie. Intraductale clipmigratie is een zelden voorkomende complicatie na laparoscopische cholecystectomie die kan leiden tot choledocholithiasis. Passend beheer vereist tijdige identificatie en ERCP.

1. Achtergrond

cholecystectomie vertegenwoordigt de gouden standaard voor de definitieve behandeling van symptomatische galstenen. Naar schatting 57.000 cholecystectomies werden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk in 2012 en ongeveer 600.000 worden uitgevoerd in de Verenigde Staten jaarlijks . Ongeveer 90% van deze worden laparoscopisch uitgevoerd in de moderne tijd, en dit kan een 3-poort, 4-poort, of single-poort laparoscopische techniek . Ongeacht de benadering kiezen de meeste chirurgen na het ontleden van de driehoek van Calot voor het knippen van de cystische buis (CD) alvorens deze te verdelen. Chirurgische clipmigratie na cholecystectomie werd voor het eerst beschreven door Walker et al. in 1979 en sindsdien is in een beperkt aantal casusrapporten deze zeldzame complicatie beschreven . Het precieze pathofysiologische mechanisme dat verantwoordelijk is voor de migratie van clips blijft onzeker, hoewel het duidelijk is dat de gemigreerde clip(s) kan dienen als een nidus voor steenvorming (de term “Clip cholelithiasis”). Hier beschrijven we het geval van een patiënt die acute cholangitis secundair aan intraductale migratie van chirurgische clips 10 jaar na laparoscopische cholecystectomie.

2. Casus presentatie

een 55-jarige vrouw werd per ambulance naar een ongeval gebracht & noodgeval met ernstige buikpijn, misselijkheid, braken en overweldigende sepsis. De patiënt was zichtbaar geelachtig bij de presentatie. Lichamelijk onderzoek toonde een uitgesproken gevoeligheid aan in het rechterbovenkwadrant en de patiënt bleek een temperatuur van 38,5° Celsius te hebben, met bijbehorende tachycardie (HR ~120 bpm) en hypotensie (systolische BP ~80 mmHg). Het enige kenmerk van haar medische geschiedenis was een ongecompliceerde laparoscopische cholecystectomie zo ‘ n 10 jaar eerder. De initiële laboratoriumindices waren als volgt: WBC 14 × 109/L, ALT 78 IE/L, Alp 242 IE/L en totaal bilirubine 97 umol / L. na vloeistofreanimatie werd de patiënt gestart met breedspectrumantibiotica en overgebracht naar de high dependency unit (HDU) voor ondersteuning van de vasopressor. De werkdiagnose in dit stadium was biliaire sepsis, waarschijnlijk secundair aan een behouden steen in het gemeenschappelijke galkanaal. Computertomografie (CT) beeldvorming van de borst, buik, en bekken toonde een matige rechterzijde pleurale effusie en bewijs van intra – en extrahepatische ductale dilatatie. Hyperdense materiaal werd opgemerkt in de onderste gemeenschappelijke galgang, en een chirurgische clip was zichtbaar in de galblaas fossa (figuur 1). De patiënt had lichte coagulopathie gecorrigeerd met 10 mg IV vitamine K en dringende endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) werd geregeld. ERCP met sfincterotomie en ballontrawl werd uitgevoerd en het resulteerde in het verwijderen van een steen uit de lagere CBD gevormd rond twee gemigreerde chirurgische clips (Figuur 2). Dit resulteerde in een snelle verbetering van de toestand van de patiënt en progressieve normalisatie van eerder gestoorde leverfunctietesten. De patiënt werd 13 dagen na de eerste presentatie uit het ziekenhuis ontslagen.

figuur 1
CT abdomen die A) hyperdense materiaal dat overeenkomt met chirurgische clip (s) in galblaas fossa en b) hyperdense materiaal in de distale CBD aantonen.
Figuur 2
afbeeldingen verkregen bij ERCP die intra – en extrahepatische ductale dilatatie aantonen secundair aan een occluderende steen in de distale CBD, die door de pancreas gaat hoofd, gevormd rond twee gemigreerde chirurgische clips.

3. Discussie

hoewel clipmigratie na laparoscopische cholecystectomie zeldzaam is, is in een aantal gevallen beschreven en moet worden erkend als een mogelijke late complicatie na een operatie. Hoewel voor het eerst beschreven als een potentiële postcholecystectomie complicatie in 1979 , de exacte incidentie van terugkerende steenvorming rond metalen clips blijft onbekend. Het precieze mechanisme dat verantwoordelijk is voor clip migratie blijft onduidelijk, hoewel er gesuggereerd is dat compressie van de geknipt CD stomp in de tijd door aangrenzende structuren (in het bijzonder de lever) kan leiden tot invaginatie van de CD en clips in de CBD . Er wordt gedacht dat de omgekeerde CD stomp uiteindelijk necrose ondergaat, vermoedelijk als gevolg van lokale druk effecten die volgen inversie, waardoor de clips weg te vallen in de CBD lumen, waar ze kunnen dienen als een brandpunt voor galsteenvorming . Operatieve factoren zullen waarschijnlijk een belangrijke rol Spelen en logischerwijs kan een korte cd-stronk met clips die in de nabijheid van de cd/CBD-verbinding worden aangebracht, resulteren in een groter risico op daaropvolgende clipmigratie. Bovendien, nauwkeurige clip plaatsing tijdens de operatie kan voorkomen dat losraken, dislodgement, en ultieme migratie van clips. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat het gebruik van absorbeerbaar hechtmateriaal ten gunste van metalen clips een rol kan spelen bij het voorkomen van vreemd lichaam gerelateerde steenvorming . Er zijn echter ook gevallen van steenvorming rond absorbeerbaar materiaal beschreven . Opgemerkt moet worden dat de migratie van de biliaire clip niet beperkt is tot internalisatie in de CBD; slechte toepassing van de clip op de CD kan leiden tot clip dislodgment en resulterende galaire peritonitis . Bovendien blijkt uit een literatuuronderzoek dat clipmigratie na cholecystectomie ook kan leiden tot andere gastro-intestinale complicaties; er zijn bijvoorbeeld gevallen van clipmigratie in de twaalfvingerige darm beschreven die hebben geleid tot ulceratie van de twaalfvingerige darm .

naar onze mening zijn grondige skeletonisatie van de CD en distale toepassing van het minimumaantal metalen clips / ligaturen maatregelen die de kans op invaginatie van de cd-stronk eerder verminderen en het risico op onbedoelde migratie van clips kunnen verminderen. Hoewel dit een zeldzame oorzaak van cholangitis na cholecystectomie van onbewezen pathogenese is, moet het vroeg met correcte weergave worden erkend en met ERCP en steenextractie worden behandeld.

4. Leerdoelen

(1)” Clip cholelithiasis ” is een zelden voorkomende complicatie na laparoscopische cholecystectomie die kan leiden tot obstructieve geelzucht.(2) het precieze pathofysiologische mechanisme waardoor chirurgische clips migreren van de oorspronkelijke plaats van toediening blijft onzeker.(3) het tijdsinterval tussen cholecystectomie en clip migratie kan variëren, en de symptomen kunnen zich niet manifesteren tot jaren na de eerste procedure.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.