Akutt Kolangitt Etter Intraductal Migrasjon Av Kirurgiske Klipp 10 År etter Laparoskopisk Cholecystektomi

Abstrakt

Bakgrunn. Laparoskopisk kolecystektomi representerer gullstandarden tilnærming for behandling av symptomatiske gallestein. Kirurgi-relaterte komplikasjoner inkluderer blødning, gallegang skade, og beholdt steiner. Migrasjon av kirurgiske klipp etter kolecystektomi er en sjelden komplikasjon og kan resultere i gallestein dannelse “klipp gallestein”. Saksrapport. Vi rapporterer et tilfelle av en 55 år gammel kvinnelig pasient som hadde smerter i øvre høyre kvadrant og alvorlig sepsis etter å ha gjennomgått en ukomplisert laparoskopisk kolecystektomi 10 år tidligere. Computertomografi (CT) imaging avdekket hyperdense materiale i felles gallegang (CBD) kompatibel med beholdt kalkulus. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ercp) avslørte opptredener i tråd med et migrert kirurgisk klipp i CBD. Ballongtrawl hentet dette med suksess, lindrer pasientens gulsott og sepsis. Konklusjon. Intraductal klipp migrasjon er en sjelden oppstått komplikasjon etter laparoskopisk kolecystektomi som kan føre til koledokolithiasis. Riktig ledelse krever rettidig identifikasjon og ERCP.

1. Kolecystektomi representerer gullstandarden for endelig behandling av symptomatiske gallestein. Anslagsvis 57.000 cholecystectomies ble utført I STORBRITANNIA i 2012 og rundt 600.000 utføres i Usa årlig . Omtrent 90% av disse utføres laparoskopisk i moderne tid, og dette kan innebære en 3-port, 4-port eller single-port laparoskopisk teknikk . Uavhengig av tilnærming, etter disseksjon Av Calots trekant, velger de fleste kirurger å klippe den cystiske kanalen (CD) før de deler den. Kirurgisk klipp migrasjon etter kolecystektomi ble først beskrevet Av Walker et al. i 1979, og siden da har et begrenset antall kasusrapporter beskrevet denne sjeldne komplikasjonen . Den nøyaktige patofysiologiske mekanismen som er ansvarlig for klippemigrasjon forblir usikker, selv om det er forstått at de migrerte klippene kan tjene som en nidus for steindannelse(coining termen “klipp kolelithiasis”). Her beskriver vi tilfellet til en pasient som presenterte akutt kolangitt sekundært til intraductal migrasjon av kirurgiske klipp 10 år etter laparoskopisk cholecystektomi.

2. Case Presentasjon

en 55 år gammel kvinne ble hentet inn av ambulanse til Ulykke & Nødsituasjon med alvorlige magesmerter, kvalme, oppkast og overveldende sepsis. Pasienten var synlig gulsott ved presentasjon. Fysisk undersøkelse viste markert ømhet i øvre høyre kvadrant, og pasienten ble funnet å ha en temperatur på 38,5° Celsius, med tilhørende takykardi (HR ~120 bpm) og hypotensjon (systolisk BP ~80 mmHg). Den eneste funksjonen i notatet i hennes tidligere medisinske historie var en ukomplisert laparoskopisk cholecystektomi noen 10 år tidligere. De første laboratorieindeksene var SOM følger: WBC 14 × 109/L, ALAT 78 IE / L, ALP 242 IE / L og total bilirubin 97 umol / L. etter væskeredning ble pasienten startet på bredspektret antibiotika og overført til HIGH dependency unit (HDU) for vasopressorstøtte. Arbeidsdiagnosen på dette stadiet var biliær sepsis, sannsynligvis sekundær til en beholdt stein i den vanlige gallekanalen. Computertomografi (CT) avbildning av bryst, mage og bekken viste en moderat høyre sidet pleural effusjon og tegn på intra – og ekstrahepatisk duktal dilatasjon. Hyperdense materiale ble notert i den nedre vanlige gallekanalen, og et kirurgisk klips var synlig i galleblæren fossa (Figur 1). Pasienten hadde mild koagulopati korrigert med 10 mg IV vitamin K og akutt endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ercp) ble arrangert. ERCP med sphincterotomi og ballongtrål ble utført, og det resulterte i fjerning av en stein fra den nedre CBD dannet rundt to migrerte kirurgiske klips (Figur 2). Dette resulterte i en rask forbedring av pasientens tilstand og progressiv normalisering av tidligere forstyrrede leverfunksjonstester. Pasienten ble utskrevet fra sykehuset 13 dager etter første presentasjon.

Figur 1
CT abdomen demonstrere (a) hyperdense materiale som svarer til kirurgiske klipp(er) i galleblæren fossa og (b) hyperdense materiale i den distale CBD.
Figur 2
Bilder oppnådd VED ERCP som viser intra – og ekstrahepatisk duktal dilatasjon sekundært til en okkluderende stein i den distale CBD, som passerer gjennom bukspyttkjertelen.hodet, dannet rundt to migrerte kirurgiske klipp.

3. Diskusjon

selv om det er sjeldent, har klippemigrasjon etter laparoskopisk kolecystektomi blitt beskrevet i en rekke kasusrapporter og bør anerkjennes som en potensiell sen komplikasjon etter operasjonen. Selv om det først ble beskrevet som en potensiell postcholecystectomy komplikasjon i 1979, er den eksakte forekomsten av tilbakevendende steindannelse rundt metalliske klips ukjent. Den nøyaktige mekanismen som er ansvarlig for klippemigrasjon forblir uklar, selv om det har blitt antydet at komprimering av den klippede CD-stubben over tid av tilstøtende strukturer (spesielt leveren) kan føre til invaginering AV CD-EN og klippene i CBD . Det antas at den inverterte CD-stubben til slutt gjennomgår nekrose, antagelig på grunn av lokale trykkeffekter som følger inversjon, slik at klippene kan falle bort i CBD lumen, hvor de kan tjene som et fokuspunkt for gallesteindannelse . Operative faktorer vil sannsynligvis spille en viktig rolle, og logisk sett kan en kort CD-stubbe med klips påført i nærheten AV CD / CBD-krysset føre til større risiko for etterfølgende klipsoverføring. Videre kan nøyaktig klipp plassering under operasjonen hindre løsning, dislodgement, og ultimate migrasjon av klipp. Noen forfattere har antydet at bruken av absorberbart suturmateriale til fordel for metalliske klips kan ha en rolle i å forhindre fremmedlegeme assosiert steindannelse . Men tilfeller av steindannelse rundt absorberbart materiale har også blitt beskrevet . Det bør bemerkes at biliær klipp migrasjon ikke er begrenset til internalisering I CBD; dårlig klipp søknad TIL CD kan føre til klipp dislodgment og resulterende biliær peritonitt . I tillegg viser en gjennomgang av litteraturen at klippemigrasjon etter cholecystektomi også kan føre til andre gastrointestinale komplikasjoner; for eksempel har tilfeller av klipmigrasjon i tolvfingertarmen blitt beskrevet som har ført til duodenal sårdannelse .etter vår mening er grundig skeletonisering AV CD og distal anvendelse av minimum antall metalliske klips / ligaturer tiltak som er mer sannsynlig å redusere sannsynligheten FOR CD stubbe invaginering og kan redusere risikoen for utilsiktet klips migrasjon. Selv om dette er en sjelden årsak til kolangitt etter kolecystektomi av uprøvd patogenese, bør det gjenkjennes tidlig med riktig avbildning og behandles MED ercp og steinutvinning.

4. Læringsmål

(1)” Clip cholelithiasis ” er en sjelden oppstått komplikasjon etter laparoskopisk cholecystektomi som kan føre til obstruktiv gulsott.(2) den nøyaktige patofysiologiske mekanismen ved hvilken kirurgiske klipp migrerer fra det opprinnelige applikasjonsstedet, er fortsatt usikkert.(3) tidsintervallet mellom kolecystektomi og klipp migrasjon kan variere, og symptomene kan ikke manifestere før år etter den første prosedyren.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.