腹腔鏡下胆嚢摘出術の10年後の外科クリップの乳管内移行に続く急性胆管炎

要約

背景。 Laparoscopic胆嚢摘出術は徴候の胆石の処置のための金本位のアプローチを表す。 手術に関連する合併症には、出血、胆管損傷、および保持された石が含まれる。 胆嚢摘出術後の外科クリップの移動はまれな合併症であり、胆石形成”クリップ胆石症”を引き起こす可能性がある。 ケースレポート。 我々は、10年前に合併症のない腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた右上腹部の痛みと重度の敗血症を提示した55歳の女性患者のケースを報告します。 Ctイメージングでは総胆管(CBD)に高濃度の物質が残存結石と適合していた。 内視鏡的逆行性胆管すい管造影(ERCP)は、CBD内の移行した外科クリップに合わせて外観を明らかにした。 バルーントロールは正常に患者の黄疸と敗血症を軽減し、これを抽出しました。 結論。 胆嚢内クリップ移行は、総胆管結石症につながる可能性が腹腔鏡下胆嚢摘出術後にまれに遭遇する合併症である。 適切な管理には、タイムリーな識別とERCPが必要です。

1. 背景

胆嚢摘出術は、症候性胆石の決定的な治療のための金本位を表しています。 推定57,000胆嚢摘出術は2012年に英国で行われ、約600,000は米国で毎年行われています。 これらのおよそ90%は現代時代にlaparoscopically行われ、これは3港、4港、または単一港のlaparoscopic技術を含むことができます。 アプローチにかかわらず、Calotの三角形の解剖に続いて、外科医の大半はそれを分ける前に嚢胞性管(CD)を切ることを選ぶ。 胆嚢摘出術後の外科的クリップ移動は、Walkerらによって最初に記載された。 1979年には、それ以来、症例報告の限られた数は、このまれな合併症を説明しています。 クリップ移行の原因となる正確な病態生理学的メカニズムは不明であるが、移行したクリップが石形成のためのnidusとして役立つことが理解されている(”クリップ胆石症”という用語を造語する)。 ここでは、腹腔鏡下胆嚢摘出術後10年外科クリップの乳管内移行に二次的な急性胆管炎を提示した患者のケースについて説明します。

2. ケースプレゼンテーション

55歳の女性が事故に救急車によって持ち込まれました&重度の腹痛、吐き気、嘔吐、圧倒的な敗血症を伴う緊急 患者は提示時に目に見えて黄疸であった。 身体検査では、右上腹部に顕著な圧痛が明らかになり、患者は38.5℃の温度を有し、関連する頻脈(HR-120bpm)および低血圧(収縮期BP-80mmHg)を有することが判明した。 彼女の過去の病歴におけるメモの唯一の特徴は、約10年前の合併症のない腹腔鏡下胆嚢摘出術であった。 最初の実験室の索引は次の通りあった:WBC14×109/L、ALT78IU/L、ALP242IU/L、および総ビリルビン97umol/L.流動蘇生の後で患者は広いスペクトルの抗生物質で始ま この段階での作業診断は胆道敗血症であり、総胆管に保持された石に続発している可能性が高い。 胸部,腹部,骨盤のct画像では,中等度の右胸水と肝内および肝外管拡張の証拠を認めた。 下部総胆管に高濃度の物質が認められ、胆嚢窩に外科クリップが認められた(図1)。 患者は10mg IVビタミンKで修正された軽度の凝固障害を有し、緊急の内視鏡的逆行性胆管すい管造影(ERCP)を手配した。 括約筋切開術とバルーントロールを用いたERCPを行い、二つの移行した外科クリップの周りに形成された下部CBDから石を除去した(図2)。 これは患者の状態の速い改善および前に混乱させたレバー機能テストの進歩的な正常化で起因しました。 患者は最初の提示の13日後に病院から退院した。

図1
CT腹部は、胆嚢窩の外科クリップ(複数可)に対応する(a)ハイパーデンス材料と、遠位CBDの(b)ハイパーデンス材料を示しています。
図2
ercpで得られた画像は、膵頭を通過する遠位CBDの閉塞石に二次的な肝外管拡張を示し、二つの移行した外科クリップの周りに形成された。

3. 議論

まれではあるが、腹腔鏡下胆嚢摘出術後のクリップ移行は多くの症例報告に記載されており、手術後の潜在的な後期合併症として認識されるべきである。 最初に1979年に潜在的なpostcholecystectomy合併症として記載されているが、金属クリップの周りの再発石形成の正確な発生率は不明のままです。 クリップ移行の原因となる正確なメカニズムは不明であるが、隣接する構造(特に肝臓)によるクリップされたCD切り株の圧縮は、CDとクリップのCBDへの陥入につながる可能性があることが示唆されている。 これは、クリップは、彼らが胆石形成のための焦点として機能することができ、CBD内腔に離れて落下することができ、おそらく反転に続く局所的な圧 手術因子は重要な役割を果たす可能性があり、論理的にはCD/CBD接合部に近接してクリップが適用された短いCD切り株は、その後のクリップ移行のリ なお、外科の間の正確なクリップ配置はクリップのゆるむこと、dislodgementおよび最終的な移動を防ぐかもしれません。 一部の著者は、金属クリップを支持する吸収性縫合材料の使用が、異物関連石の形成を防止する役割を有する可能性があることを示唆している。 しかし、吸収性材料の周りに石が形成された場合も記載されている。 これは、胆道クリップの移行は、CBDへの内部化に限定されないことに留意すべきである;cdへの貧しいクリップの適用は、クリップの脱臼と結果的な胆道腹膜炎につながる可能性があります。 さらに、文献のレビューは、胆嚢摘出後のクリップの移動も他の胃腸合併症につながる可能性があることを明らかにしている; 例えば、十二指腸潰瘍の原因となった十二指腸へのクリップ移動の症例が記載されている。

我々の意見では、CDの徹底的なスケルトン化と金属クリップ/合字の最小数の遠位アプリケーションは、CD切り株の陥入の可能性を減らす可能性が高 これは証明されていない病因の胆嚢摘出後の胆管炎のまれな原因であるが、それは正しいイメージングで早期に認識され、ERCPと石の抽出で治療されるべ

4. 学習目標

(1)”クリップ胆石症”は、閉塞性黄疸につながることができ、腹腔鏡下胆嚢摘出術後にめったに遭遇しない合併症です。(2)外科クリップが適用の元の場所から移動する精密な病態生理学的なメカニズムは不確実に残ります。(3)胆嚢摘出術とクリップ移動間の時間間隔は変わることができ徴候は最初のプロシージャの後の年まで明示しないかもしれません。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。