Dermatologia Online Journal

Blueberry muffin baby: Una diagnosi differenziale pittorico
Vandana Mehta, C Balachandran, Vrushali Lonikar
Dermatologia Online Journal 14 (2): 8

Dipartimento di pelle e STD, Kasturba Medical College, Manipal, India. [email protected]

Il termine blueberry muffin baby è stato inizialmente coniato dai pediatri per descrivere le manifestazioni cutanee osservate nei neonati infetti da rosolia durante l’epidemia americana degli anni ‘ 60 . Questi bambini hanno avuto eruzioni emorragiche purpuriche generalizzate che su istopatologia hanno mostrato eritropoiesi cutanea. Da allora, le infezioni congenite che comprendono la sindrome di TORCH (toxoplasmosi, altro, rosolia, citomegalovirus, herpes) e le discrasie ematologiche sono state classicamente associate a lesioni simili a muffin di mirtillo.

Eziopatogenesi

L’emopoiesi nel derma neonato è stata documentata per la prima volta nel 1925 da Dietrich e da allora è stata quasi sempre associata a qualche processo patologico che inizia in-utero . Sebbene la causa esatta dell’eritropoiesi dermica prolungata sia sconosciuta, durante il normale sviluppo embriologico l’emopoiesi extramidollare si verifica in un certo numero di organi, incluso il derma; questa attività persiste fino al quinto mese di gestazione. Normalmente, i leucociti fagocitano gli elementi eritroblastici entro 34-38 settimane di gestazione. La presenza di lesioni di muffin di mirtillo alla nascita rappresenta l’espressione postnatale di questa normale emopoiesi extramidollare fetale .

Clinica

Figura 1 Figura 2
Figura 1. Lesioni papulonodulari di colore magenta indicative di emopoiesi dermica
Figura 2. Primo piano delle lesioni

Caratteristicamente, la morfologia del muffin ai mirtilli si presenta come macule non sbiancanti, blu-rosse o papule sode a forma di cupola (2-8 mm di diametro). L’eruzione è spesso generalizzata ma favorisce il tronco, la testa e il collo (Fig. 1 & 2). Le macule e le papule sono presenti alla nascita e generalmente iniziano a risolversi subito dopo per lasciare macule marrone chiaro. La compensazione di solito avviene entro 3-6 settimane dopo la nascita. Le condizioni note che causano emopoiesi extramidollare includono infezioni intrauterine e discrasie ematologiche. Tuttavia, siamo d ” accordo che il termine colorato e descrittivo, mirtillo muffin bambino dovrebbe essere ampliato al di là di cause ematologiche infettive e reattive per includere diversi processi neoplastici e vascolari come descritto nella Tabella 1.

Figura 3 Figura 4
Figura 3. Lesioni purpuriche sul tronco in caso di infezione congenita da CMV
Figura 4. Eruzione cutanea in un bambino con infezione congenita da CMV

Figura 5

Figura 5. Lesioni purpuriche sulla gamba in un bambino con CMV congenita

Tra il gruppo TORCH di infezioni, il Citomegalovirus(CMV) è l’agente virale più comune; l’incidenza dell’infezione congenita da CMV è compresa tra lo 0,3% e il 2,2%. Un’eruzione cutanea correlata è presente in meno del 5% dei casi. Rosolia e CMV sono gli unici virus TORCH che sono stati documentati da biopsie cutanee per causare eritropoiesi cutanea. I neonati colpiti sono prematuri e piccoli per l’età gestazionale. Clinicamente, la sordità, la corioretinite e il ritardo psicomotorio sono spesso associati. All’esame fisico e di laboratorio, si trovano comunemente epatosplenomegalia, iperbilirubinemia diretta, titolo IgM specifico anti-citomegalovirus, coltura urinaria da citomegalovirus positiva e trombocitopenia (Fig. 3, 4 & 5).

La malattia emolitica del neonato (incompatibilità ABO o Rh) e la sferocitosi ereditaria sono anche cause note per un aspetto di muffin ai mirtilli. La presenza di edema generalizzato di vari gradi, l’anemia emolitica positiva di Coombs e la documentazione di laboratorio dell’iperbilirubinemia non coniugata li distinguono dalle infezioni congenite e dai tumori maligni .

Figura 6 Figura 7
Figura 6. Occhi Racoon in neuroblastoma con TAC che mostra il tumore
Figura 7. Noduli bluastri in un bambino con Neuroblastoma

La sindrome trasfusionale da gemello a gemello può verificarsi in qualsiasi gravidanza gemellare monocorionica quando alcuni cotiledoni placentari ricevono sangue da un feto (donatore) e lo drenano all’altro feto (ricevente). Di solito la sindrome è benigna, ma quando grave, il gemello donatore presenta basso peso alla nascita, anemia e insufficienza cardiaca ad alto rendimento. Il ricevente è pletorico con una concentrazione di emoglobina di almeno 5gm / dl superiore a quella del donatore .

Il neuroblastoma è la neoplasia maligna più comune nei neonati e nei bambini con la maggior parte dei casi che si presentano durante i primi cinque anni di vita. L’eruzione cutanea assomiglia a un aspetto di muffin ai mirtilli, ma dimostra una caratteristica risposta di scottatura alla palpazione che lascia un bordo circostante di eritema. Possono essere presenti segni oculari come “occhi di procione” o ecchimosi periorbitale e iridi eterocromia. Istopatologia e immunoistochimica insieme ad una maggiore escrezione urinaria di catecolamine confermano la diagnosi (Fig. 6 & 7).

Figura 8 Figura 9
Figura 8. Lesioni purpuriche simili a un muffin a bacca blu in un bambino leucemico
Figura 9. Istopatologia che mostra linfociti anormali nel derma

La leucemia mieloide acuta (AML) è la seconda neoplasia maligna più comune dell’infanzia e rappresenta il 3% di tutte le leucemie infantili. Infiltrazione della pelle con cellule leucemiche (leucemia cutis), di solito si verifica in concomitanza con lo sviluppo della leucemia sistemica, ma può precedere quest’ultima da settimane a mesi e preannuncia una prognosi infausta. Il cloroma è stato il termine storicamente usato per descrivere gli infiltrati mielogeni nella pelle dei pazienti con AML. Il colore verde è attribuito alla presenza di mieloperossidasi. Altre caratteristiche come pallore, letargia, leucocitosi, epatosplenolegalia, febbre e coinvolgimento del SNC in un neonato suggeriscono ulteriormente la diagnosi di leucemia congenita (Figs. 8 & 9).

Figure 10 Figure 11
Figure 10. Papules with central ulceration in LCH
Figure 11. Purpuric lesions on the hand in LCH

Figure 12

Figure 12. Fotomicrografo ad alta potenza che mostra grandi cellule moonucleari con nucleo reniforme nell’epidermide con citoplasma eosinofilo in LCH

L’istiocitosi delle cellule di Langerhans (LCH) rappresenta la proliferazione clonale della cellula di Langerhans ed è di eziologia enigmatica. Questa condizione può influenzare i sistemi di organi singoli o multipli. È stato riportato un coinvolgimento cutaneo nella ICL in più della metà dei pazienti. I risultati cutanei caratteristici sono piccole papule o noduli giallo – marroni 2-10mm che possono essere pseudovesicolari e spesso sviluppano ulcerazione centrale. Anche se non spesso confuso con i neonati muffin mirtillo, un’altra presentazione caratteristica di LCH che dovrebbe essere riconosciuto è la dermatite seborroica-come presentazione con più petecchie. L’istopatologia caratteristica mostra un denso infiltrato dermico di istiociti con nuclei a forma di rene, tipica immunoistochimica e microscopia elettronica che rivela i granuli di Birbeck (Fig. 10, 11, 12).

Figura 13 Figura 14
Figura 13. Emangiomi multipli sul viso
Figura 14. Primo piano di emangioma

Figura 15

Figura 15. Glomangioma

Oltre alle condizioni sopra menzionate, molte lesioni vascolari congenite possono conferire un aspetto di muffin ai mirtilli. Tuttavia, relativamente pochi di questi sono multifocali in natura. Emangiomi multipli dell’infanzia, linfangioendoteliomatosi multifocale, sindrome del nevo bleb di gomma blu e glomangiomi multipli sono quattro di queste condizioni che dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale di un bambino con un aspetto di muffin ai mirtilli (Fig. 13, 14, 15, 16, 17).

Figura 16 Figura 17
Figura 16. Malformazione glomovenosa sulla gamba
Figura 17. Tumori multipli del glomo sulle suole

Il lupus eritematoso neonatale si verifica comunemente nei bambini a causa del passaggio transplacentare di autoanticorpi materni alle ribonucleoproteine (Ro-SSA,La-SSB). Alcune presentazioni di questa condizione sono stati inclusi anche come una delle diagnosi differenziali per il mirtillo muffin baby (Fig 18).

Figura 18

Figura 18. Placche eritematose della sclay in una struttura dello spettacolo come distribuzione suggestiva di lupus eritematoso neonatale

Diagnosi ed indagini

L’eruzione della focaccina del mirtillo in un neonato significa una circostanza potenzialmente in pericolo vivo con le sequele severe. Le indagini di laboratorio primarie che sono utili per stabilire una diagnosi sono descritte nella Tabella 2.

Conclusione

Il muffin al mirtillo è stato storicamente associato a infezioni virali congenite e discrasie ematologiche. Tuttavia, la diagnosi differenziale delle lesioni cutanee violacee neonatali dovrebbe essere ampliata per includere anche diversi disturbi neoplastici e vascolari. Tali lesioni in un neonato possono avere gravi implicazioni sistemiche e richiedono una diagnosi mediante biopsia cutanea e valutazione di laboratorio.

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