Colangite acuta a seguito di migrazione intraduttale di clip chirurgiche 10 anni dopo colecistectomia laparoscopica

Abstract

Background. La colecistectomia laparoscopica rappresenta l’approccio gold standard per il trattamento dei calcoli biliari sintomatici. Le complicanze associate alla chirurgia includono sanguinamento, lesioni del dotto biliare e pietre trattenute. La migrazione di clip chirurgiche dopo colecistectomia è una complicanza rara e può causare la formazione di calcoli biliari “colelitiasi clip”. Rapporto del caso. Riportiamo un caso di una paziente di 55 anni che presentava dolore al quadrante superiore destro e sepsi grave dopo aver subito una colecistectomia laparoscopica non complicata 10 anni prima. La tomografia computerizzata (CT) ha rivelato materiale iperdenso nel dotto biliare comune (CBD) compatibile con il calcolo trattenuto. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ha rivelato aspetti in linea con una clip chirurgica migrata all’interno del CBD. La rete a strascico a palloncino ha estratto con successo questo, alleviando l’ittero e la sepsi del paziente. Conclusione. La migrazione intraduttale della clip è una complicazione incontrata raramente dopo la colecistectomia laparoscopica che può condurre alla coledocolitiasi. Una gestione appropriata richiede l’identificazione tempestiva e ERCP.

1. Background

La colecistectomia rappresenta il gold standard per il trattamento definitivo dei calcoli biliari sintomatici. Si stima che 57.000 colecistectomie siano state eseguite nel Regno Unito nel 2012 e che circa 600.000 siano eseguite annualmente negli Stati Uniti . Circa il 90% di questi sono eseguiti laparoscopicamente in epoca moderna, e questo può comportare una tecnica laparoscopica a 3 porte, a 4 porte o a porta singola . Indipendentemente dall’approccio, dopo la dissezione del triangolo di Calot, la maggior parte dei chirurghi sceglie di tagliare il dotto cistico (CD) prima di dividerlo. La migrazione chirurgica della clip dopo la colecistectomia è stata descritta per la prima volta da Walker et al. nel 1979, e da allora un numero limitato di casi hanno descritto questa rara complicanza . Il meccanismo patofisiologico preciso responsabile della migrazione delle clip rimane incerto, anche se è chiaro che le clip migrate possono servire da nidus per la formazione di calcoli(coniando il termine “colelitiasi delle clip”). Qui descriviamo il caso di un paziente che ha presentato colangite acuta secondaria alla migrazione intraduttale di clip chirurgiche 10 anni dopo la colecistectomia laparoscopica.

2. Presentazione del caso

Una donna di 55 anni è stata portata in ambulanza per incidente& Emergenza con forti dolori addominali, nausea, vomito e sepsi travolgente. Il paziente era visibilmente itterico alla presentazione. L’esame fisico ha rivelato una marcata dolorabilità nel quadrante superiore destro e il paziente è risultato avere una temperatura di 38,5° Celsius, con tachicardia associata (HR ~120 bpm) e ipotensione (BP sistolica ~80 mmHg). L’unica caratteristica di nota nella sua storia medica passata era una colecistectomia laparoscopica semplice alcuni 10 anni prima. Gli indici iniziali di laboratorio erano i seguenti: WBC 14 × 109/L, ALT 78 UI/L, ALP 242 UI/L e bilirubina totale 97 umol / L. Dopo la rianimazione fluida il paziente è stato iniziato con antibiotici ad ampio spettro e trasferito all’unità ad alta dipendenza (HDU) per il supporto vasopressore. La diagnosi di lavoro in questa fase era sepsi biliare, probabilmente secondaria a una pietra trattenuta nel dotto biliare comune. La tomografia computerizzata (CT) del torace, dell’addome e del bacino ha rivelato un moderato versamento pleurico sul lato destro e evidenza di dilatazione duttale intra – ed extraepatica. Il materiale iperdenso è stato notato nel dotto biliare comune inferiore e una clip chirurgica era visibile nella fossa della cistifellea (Figura 1). Il paziente ha avuto una lieve coagulopatia corretta con 10 mg di vitamina K per via endovenosa ed è stata disposta una colangiopancreatografia retrograda endoscopica urgente (ERCP). ERCP con sfinterotomia e rete da traino a palloncino è stata eseguita e ha portato alla rimozione di una pietra dal CBD inferiore formato attorno a due clip chirurgiche migrate (Figura 2). Ciò ha comportato un rapido miglioramento delle condizioni del paziente e una progressiva normalizzazione dei test di funzionalità epatica precedentemente alterati. Il paziente è stato dimesso dall’ospedale 13 giorni dopo la presentazione iniziale.

Figura 1
CT addome che mostra (a) materiale iperdenso corrispondente a clip chirurgiche nella fossa della cistifellea e(b) materiale iperdenso nel CBD distale.

Figura 2
le Immagini ottenute all’ERCP dimostrando intra – ed extraepatiche dilatazione duttale secondaria all’occlusione di pietra distale CBD, che passa attraverso la testa del pancreas, formata intorno a due migrati clips chirurgiche.

3. Discussione

Sebbene rara, la migrazione a clip dopo colecistectomia laparoscopica è stata descritta in una serie di casi clinici e deve essere riconosciuta come una potenziale complicanza tardiva dopo l’intervento chirurgico. Sebbene descritto per la prima volta come una potenziale complicazione postcholecystectomy nel 1979, l’esatta incidenza della formazione di calcoli ricorrenti attorno a clip metalliche rimane sconosciuta. Il meccanismo preciso responsabile della migrazione delle clip rimane poco chiaro, sebbene sia stato suggerito che la compressione del moncone del CD ritagliato nel tempo da parte di strutture adiacenti (in particolare il fegato) possa portare all’invaginazione del CD e delle clip nel CBD . Si pensa che il moncone CD invertito alla fine subisce necrosi, presumibilmente a causa di effetti di pressione locali che seguono inversione, permettendo le clip di cadere nel lume CBD, dove possono servire come punto focale per la formazione di calcoli biliari . È probabile che i fattori operativi giochino un ruolo importante e logicamente un moncone CD corto con clip applicate in prossimità della giunzione CD/CBD può comportare un rischio maggiore di successiva migrazione della clip. Inoltre, il posizionamento accurato della clip durante l’intervento chirurgico può impedire l’allentamento, il dislocamento e la migrazione finale delle clip. Alcuni autori hanno suggerito che l’uso di materiale di sutura assorbibile a favore di clip metalliche può avere un ruolo nel prevenire la formazione di calcoli associati a corpi estranei . Tuttavia sono stati descritti anche casi di formazione di calcoli attorno al materiale assorbibile . Va notato che la migrazione della clip biliare non è limitata all’internalizzazione nel CBD; una scarsa applicazione della clip al CD può portare alla dislocazione della clip e alla conseguente peritonite biliare . Inoltre, una revisione della letteratura rivela che la migrazione a clip dopo colecistectomia può anche portare ad altre complicazioni gastrointestinali; ad esempio, sono stati descritti casi di migrazione di clip nel duodeno che hanno portato all’ulcerazione duodenale .

A nostro avviso, la scheletrizzazione completa del CD e l’applicazione distale del numero minimo di clip/legature metalliche sono misure che hanno maggiori probabilità di ridurre la probabilità di invaginazione del moncone del CD e possono ridurre il rischio di migrazione involontaria della clip. Sebbene questa sia una rara causa di colangite dopo colecistectomia di patogenesi non provata, deve essere riconosciuta precocemente con una corretta imaging e trattata con ERCP ed estrazione di calcoli.

4. Obiettivi formativi

(1) La”colelitiasi clip” è una complicanza raramente riscontrata in seguito a colecistectomia laparoscopica che può portare a ittero ostruttivo.(2)Il meccanismo patofisiologico preciso con cui le clip chirurgiche migrano dal sito originale di applicazione rimane incerto.(3) L’intervallo di tempo tra la colecistectomia e la migrazione della clip può variare e i sintomi possono non manifestarsi fino a anni dopo la procedura iniziale.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

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