akut Cholangitis a sebészeti klipek intraductalis migrációját követően 10 évvel a laparoszkópos kolecisztektómia után

absztrakt

háttér. A laparoszkópos kolecisztektómia az arany standard megközelítést jelenti a tüneti epekövek kezelésére. A műtéthez kapcsolódó szövődmények közé tartozik a vérzés, az epevezeték sérülése és a megtartott kövek. A kolecisztektómia után a sebészeti klipek migrációja ritka szövődmény, amely epekő képződést eredményezhet “clip cholelithiasis”. Esettanulmány. Beszámoltunk egy 55 éves női betegről, akinek jobb bordaív fájdalma és súlyos szepszise volt, 10 évvel korábban egy komplikációmentes laparoszkópos kolecisztektómián esett át. A számítógépes tomográfia (CT) képalkotása hipersűrű anyagot tárt fel a közös epevezetékben (CBD), amely kompatibilis a megtartott kalkulussal. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) a CBD-n belüli vándorolt műtéti klipnek megfelelően mutatta ki a megjelenéseket. A léggömb vonóháló ezt sikeresen kivonta, enyhítve a beteg sárgaságát és szepszisét. Következtetés. Az intraductalis klip migrációja ritkán fordul elő szövődmény laparoszkópos kolecisztektómia után, amely choledocholithiasishoz vezethet. A megfelelő irányítás időben történő azonosítást és ERCP-t igényel.

1. Háttér

a kolecisztektómia az arany standard a tüneti epekövek végleges kezelésére. Becslések szerint 57 000 kolecisztektómiát végeztek az Egyesült Királyságban 2012-ben, az Egyesült Államokban pedig évente körülbelül 600 000-et . Ezeknek körülbelül 90% – át laparoszkóposan hajtják végre a modern korban, és ez magában foglalhatja a 3-portos, 4-portos vagy egyportos laparoszkópos technikát . A megközelítéstől függetlenül a Calot-háromszög boncolását követően a sebészek többsége a cisztás csatorna (CD) levágását választja, mielőtt elosztaná. A kolecisztektómiát követő műtéti klip migrációt először Walker et al. 1979-ben, azóta korlátozott számú esetjelentés írta le ezt a ritka szövődményt . A klip migrációjáért felelős pontos patofiziológiai mechanizmus továbbra is bizonytalan, bár nyilvánvaló, hogy a vándorolt klip(ek) nidusként szolgálhatnak a kőképződéshez (a “klip kolelitiazis”kifejezés megalkotása). Itt leírjuk egy olyan beteg esetét, aki a laparoszkópos kolecisztektómia után 10 évvel a sebészeti klipek intraduktális migrációja miatt másodlagos akut cholangitisben szenvedett.

2. Eset bemutatása

egy 55 éves nőt mentőautó hozott balesetbe & súlyos hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással és elsöprő szepszissel járó vészhelyzet. A beteg láthatóan sárgult a bemutatón. A fizikális vizsgálat jelentős érzékenységet mutatott a jobb felső kvadránsban, és a beteg hőmérséklete 38,5 Celsius Celsius volt, társult tachycardiával (HR ~120 bpm) és hipotenzióval (szisztolés BP ~80 Hgmm). A korábbi kórtörténetében a megjegyzés egyetlen jellemzője egy komplikáció nélküli laparoszkópos kolecisztektómia volt 10 évvel korábban. A kezdeti laboratóriumi indexek a következők voltak: fehérvérsejtszám 14 109 / L, ALT 78 NE/L, ALP 242 NE/L és összbilirubinszint 97 umol / L. a folyadék újraélesztését követően a beteget széles spektrumú antibiotikumokkal kezdték és a magas függőségi egységre (HDU) helyezték át vazopresszor támogatás céljából. A működő diagnózis ebben a szakaszban az volt epeúti szepszis, valószínűleg másodlagos a közös epevezetékben visszatartott kő miatt. A mellkas, a has és a medence komputertomográfiás (CT) képalkotása mérsékelt jobb oldali pleurális effúziót, valamint intra – és extrahepaticus ductalis dilatációt mutatott ki. Hyperdense anyagot figyeltek meg az alsó közös epevezetékben, és egy műtéti klip látható volt az epehólyag fossa-ban (1.ábra). A beteg enyhe coagulopathiáját 10 mg IV. K-vitaminnal korrigálták, és sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát (ERCP) rendeztek. Az ERCP-t sphincterotomiával és léggömb-vonóhálóval végeztük, és ez egy kő eltávolítását eredményezte az alsó CBD-ből, amely két vándorolt sebészeti klip körül alakult ki (2.ábra). Ez a beteg állapotának gyors javulását és a korábban eltorzult májfunkciós vizsgálatok fokozatos normalizálódását eredményezte. A beteget a kezdeti bemutatás után 13 nappal engedték ki a kórházból.

1.ábra
CT has bemutató (a) hyperdense anyag megfelelő sebészeti klip(s) epehólyag fossa és (b) hyperdense anyag a disztális CBD.

2.ábra
az ERCP – n kapott képek, amelyek a hasnyálmirigy fején áthaladó, a disztális CBD-ben lévő elzáródásos kő miatt másodlagos intra-és extrahepatikus ductalis dilatációt mutatnak, két vándorolt műtéti klip körül alakult ki.

3. Vita

bár ritka, a laparoszkópos kolecisztektómiát követő clip migrációt számos esettanulmány írta le, és a műtét utáni lehetséges késői szövődményként kell elismerni. Bár először potenciális postcholecystectomia szövődményként írták le 1979-ben , a fém klipek körüli visszatérő kőképződés pontos előfordulása továbbra sem ismert. A klip migrációjáért felelős pontos mechanizmus továbbra sem tisztázott, bár felmerült, hogy a levágott CD-csonk idővel a szomszédos struktúrák (különösen a máj) általi összenyomása a CD és a klipek behatolásához vezethet a CBD-be . Úgy gondolják, hogy a fordított CD csonk végül nekrózison megy keresztül, feltehetően az inverziót követő helyi nyomáshatások miatt, lehetővé téve a klipek leesését a CBD lumenbe, ahol az epekő képződésének fókuszpontjaként szolgálhatnak . Az operatív tényezők valószínűleg fontos szerepet játszanak, és logikusan egy rövid CD-csonk a CD/CBD csomópont közvetlen közelében alkalmazott klipekkel nagyobb kockázatot jelenthet a későbbi klip migrációra. Ezenkívül a pontos klip elhelyezése a műtét során megakadályozhatja a klipek lazítását, elmozdulását és végső migrációját. Egyes szerzők azt javasolták, hogy az abszorbeálható varratanyag használata a fém klipek javára szerepet játszhat az idegen testtel kapcsolatos kőképződés megelőzésében . Ugyanakkor az abszorbeálható anyag körüli kőképződés eseteit is leírták . Meg kell jegyezni, hogy a biliáris klip migrációja nem korlátozódik a CBD-be történő internalizálásra; a CD-n a klip rossz alkalmazása a klip elmozdulásához és az ebből eredő epe peritonitishez vezethet . Ezenkívül a szakirodalom áttekintése azt mutatja, hogy a kolecisztektómia utáni klip migráció más gyomor-bélrendszeri szövődményekhez is vezethet; például leírták a duodenumba történő klip migráció eseteit, amelyek nyombélfekélyhez vezettek .

véleményünk szerint a CD alapos skeletonizálása és a fém klipek/ligatúrák minimális számának disztális alkalmazása olyan intézkedések, amelyek nagyobb valószínűséggel csökkentik a CD stump invaginációjának valószínűségét és csökkenthetik a véletlen klip migráció kockázatát. Bár ez a cholangitis ritka oka a nem bizonyított patogenezis kolecisztektómiája után, helyes képalkotással korán fel kell ismerni, és ERCP-vel és kőkivonással kell kezelni.

4. Tanulási célok

(1) A”Clip cholelithiasis” ritkán előforduló szövődmény laparoszkópos kolecisztektómiát követően, amely obstruktív sárgasághoz vezethet.(2) a pontos patofiziológiai mechanizmus, amellyel a műtéti klipek vándorolnak az eredeti alkalmazási helyről, továbbra is bizonytalan.(3) a kolecisztektómia és a klip migrációja közötti időintervallum változhat, és a tünetek csak évekkel a kezdeti eljárás után jelentkezhetnek.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.