Cholangite aiguë suite à la Migration Intra-canalaire des Pinces chirurgicales 10 ans après une Cholécystectomie laparoscopique

Résumé

Contexte. La cholécystectomie laparoscopique représente l’approche étalon-or pour le traitement des calculs biliaires symptomatiques. Les complications associées à la chirurgie comprennent des saignements, des lésions des voies biliaires et des pierres retenues. La migration des pinces chirurgicales après une cholécystectomie est une complication rare et peut entraîner la formation de calculs biliaires “lithiase biliaire à pince”. Rapport de Cas. Nous rapportons un cas d’une patiente de 55 ans qui présentait une douleur au quadrant supérieur droit et une septicémie sévère ayant subi une cholécystectomie laparoscopique non compliquée 10 ans plus tôt. L’imagerie par tomodensitométrie (TDM) a révélé un matériau hyperdense dans le canal biliaire commun (CBD) compatible avec le calcul retenu. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) a révélé des apparences en accord avec un clip chirurgical migré dans le CBD. Le chalut à ballon l’a extrait avec succès, soulageant la jaunisse et la septicémie du patient. Conclusion. La migration intra-canalaire des clips est une complication rarement rencontrée après une cholécystectomie laparoscopique pouvant entraîner une cholédocholithiase. Une gestion appropriée nécessite une identification et une PRE en temps opportun.

1. Contexte

La cholécystectomie représente l’étalon-or pour le traitement définitif des calculs biliaires symptomatiques. On estime que 57 000 cholécystectomies ont été réalisées au Royaume-Uni en 2012 et environ 600 000 le sont chaque année aux États-Unis. Environ 90% d’entre eux sont effectués par laparoscopie à l’ère moderne, ce qui peut impliquer une technique laparoscopique à 3 ports, à 4 ports ou à un seul port. Quelle que soit l’approche, après la dissection du triangle de Calot, la majorité des chirurgiens optent pour l’écrêtage du canal kystique (CD) avant de le diviser. La migration chirurgicale des pinces après une cholécystectomie a été décrite pour la première fois par Walker et al. en 1979, et depuis lors, un nombre limité de rapports de cas ont décrit cette complication rare. Le mécanisme physiopathologique précis responsable de la migration du clip reste incertain, bien qu’il soit entendu que le ou les clips migrés peuvent servir de nidus pour la formation de calculs (en utilisant le terme “lithiase biliaire du clip”). Nous décrivons ici le cas d’un patient présentant une cholangite aiguë secondaire à la migration intracanale de clips chirurgicaux 10 ans après une cholécystectomie laparoscopique.

2. Présentation du cas

Une femme de 55 ans a été amenée en ambulance à un Accident &Urgence avec des douleurs abdominales sévères, des nausées, des vomissements et une septicémie écrasante. Le patient était visiblement jauni lors de la présentation. L’examen physique a révélé une sensibilité marquée dans le quadrant supérieur droit et le patient a présenté une température de 38,5 ° Celsius, avec tachycardie associée (HR ~ 120 bpm) et hypotension (BP systolique ~ 80 mmHg). La seule caractéristique à noter dans ses antécédents médicaux était une cholécystectomie laparoscopique simple quelque 10 ans plus tôt. Les indices de laboratoire initiaux étaient les suivants: WBC 14 × 109 / L, ALT 78 UI / L, ALP 242 UI / L et bilirubine totale 97 umol / L. Après une réanimation liquidienne, le patient a commencé à recevoir des antibiotiques à large spectre et a été transféré à l’unité de haute dépendance (HDU) pour un support vasopresseur. Le diagnostic de travail à ce stade était une septicémie biliaire, probablement secondaire à une pierre retenue dans le canal biliaire commun. La tomodensitométrie (TDM) de la poitrine, de l’abdomen et du bassin a révélé un épanchement pleural modéré du côté droit et des signes de dilatation canalaire intra et extrahépatique. Un matériau hyperdense a été noté dans le canal biliaire inférieur et un clip chirurgical était visible dans la fosse de la vésicule biliaire (figure 1). Le patient avait une coagulopathie légère corrigée avec 10 mg de vitamine K IV et une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique urgente (ERCP) a été organisée. L’ERCP avec sphinctérotomie et chalut à ballonnet a été réalisée et a entraîné le retrait d’une pierre de la CDB inférieure formée autour de deux pinces chirurgicales migrées (Figure 2). Cela a entraîné une amélioration rapide de l’état du patient et une normalisation progressive des tests de la fonction hépatique précédemment perturbés. Le patient est sorti de l’hôpital 13 jours après la présentation initiale.

Figure 1
Abdomen CT démontrant (a) un matériau hyperdense correspondant au (x) clip (s) chirurgical(s) dans la fosse de la vésicule biliaire et (b) un matériau hyperdense dans le CBD distal.
Figure 2
Images obtenues à l’ERCP démontrant une dilatation canalaire intra et extrahépatique secondaire à une pierre occlusive dans le CBD distal, traversant le pancréas tête, formée autour de deux pinces chirurgicales migrées.

3. Discussion

Bien que rare, la migration du clip après une cholécystectomie laparoscopique a été décrite dans un certain nombre de rapports de cas et devrait être reconnue comme une complication tardive potentielle après une intervention chirurgicale. Bien que décrite pour la première fois comme une complication potentielle de la postcholécystectomie en 1979, l’incidence exacte de la formation récurrente de calculs autour des clips métalliques reste inconnue. Le mécanisme précis responsable de la migration des clips reste incertain, bien qu’il ait été suggéré que la compression du moignon de CD coupé au fil du temps par des structures adjacentes (en particulier le foie) peut conduire à l’invagination du CD et des clips dans le CBD. On pense que la souche CD inversée subit finalement une nécrose, probablement due à des effets de pression locaux qui suivent l’inversion, permettant aux clips de tomber dans la lumière du CBD, où ils peuvent servir de point focal pour la formation de calculs biliaires. Les facteurs opérationnels sont susceptibles de jouer un rôle important et logiquement, une souche de CD courte avec des clips appliqués à proximité de la jonction CD / CBD peut entraîner un plus grand risque de migration ultérieure des clips. En outre, un placement précis des clips pendant la chirurgie peut empêcher le desserrage, le délogement et la migration ultime des clips. Certains auteurs ont suggéré que l’utilisation de matériel de suture résorbable en faveur de clips métalliques pourrait avoir un rôle dans la prévention de la formation de pierres associées à des corps étrangers. Cependant, des cas de formation de pierres autour d’un matériau résorbable ont également été décrits. Il convient de noter que la migration du clip biliaire ne se limite pas à l’internalisation dans le CBD; une mauvaise application du clip sur le CD peut entraîner un délogement du clip et une péritonite biliaire qui en résulte. En outre, une revue de la littérature révèle que la migration des clips après une cholécystectomie peut également entraîner d’autres complications gastro-intestinales; par exemple, des cas de migration de clip dans le duodénum ont été décrits qui ont conduit à une ulcération duodénale.

À notre avis, la squelettisation complète du CD et l’application distale du nombre minimum de clips / ligatures métalliques sont des mesures qui sont plus susceptibles de réduire la probabilité d’invagination du moignon du CD et peuvent réduire le risque de migration accidentelle du clip. Bien qu’il s’agisse d’une cause rare de cholangite après une cholécystectomie d’une pathogenèse non prouvée, elle doit être reconnue tôt avec une imagerie correcte et traitée par ERCP et extraction de pierre.

4. Objectifs d’apprentissage

(1) La “lithiase biliaire clip” est une complication rarement rencontrée après une cholécystectomie laparoscopique qui peut entraîner une jaunisse obstructive.(2) Le mécanisme physiopathologique précis par lequel les pinces chirurgicales migrent du site d’application d’origine reste incertain.(3) L’intervalle de temps entre la cholécystectomie et la migration du clip peut varier et les symptômes peuvent ne pas se manifester avant des années après la procédure initiale.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

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