akuutti kolangiitti kirurgisten klipsien Intraduktaalisen siirtymisen jälkeen 10 vuotta laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen

Abstrakti

Tausta. Laparoskooppinen kolekystektomia edustaa gold standard-lähestymistapaa oireisten sappikivien hoidossa. Leikkaukseen liittyviä komplikaatioita ovat verenvuoto, sappitiehyen vamma, ja säilyttää kiviä. Siirtyminen kirurgisten leikkeet jälkeen kolekystektomia on harvinainen komplikaatio ja voi johtaa sappikivien muodostumista “clip sappikivitauti”. Tapausraportti. Raportoimme tapauksesta, jossa 55-vuotias naispotilas, jolla oli oikean kvadrantin kipu ja vaikea sepsis, oli läpikäynyt komplisoitumattoman laparoskooppisen kolekystektomian 10 vuotta aiemmin. Tietokonetomografia (CT) kuvantaminen paljasti hyperdense materiaalia yhteisen sappitiehyen (CBD) yhteensopiva säilyttää calculus. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatography (ERCP) paljasti esiintymisiä sopusoinnussa siirretyn kirurgisen leikkeen kanssa CBD: ssä. Ilmapallotroolilla onnistuttiin poistamaan tämä, mikä lievitti potilaan keltaisuutta ja verenmyrkytystä. Päätelmä. Intraductal clip migration on harvoin kohdattu komplikaatio jälkeen laparoskooppinen kolekystektomia, joka voi johtaa koledocholithiasis. Asianmukainen hoito edellyttää oikea-aikaista tunnistamista ja ERCP: tä.

1. Tausta

kolekystektomia edustaa kultastandardia oireisten sappikivien lopullisessa hoidossa. Britanniassa tehtiin vuonna 2012 arviolta 57 000 kolekystektomia ja Yhdysvalloissa noin 600 000 kolekystomiaa vuosittain . Noin 90% näistä tehdään laparoscopically nykyaikana, ja tämä voi edellyttää 3-portti, 4-portti, tai yhden portin laparoskooppinen tekniikka . Riippumatta lähestymistavasta, jälkeen dissection Calot ‘ s triangle, suurin osa kirurgit valitsevat leikkaus kystinen kanava (CD) ennen jakamista se. Kirurginen clip muuttoliike jälkeen kolekystektomia kuvattiin ensin Walker et al. vuonna 1979 ja sen jälkeen muutamissa tapausraporteissa on kuvattu tätä harvinaista komplikaatiota . Tarkka patofysiologinen mekanismi, joka on vastuussa klipsin migraatiosta, on edelleen epävarma, vaikka on ymmärretty, että siirretty klipsi(t) voi toimia niduksena kiven muodostumiselle (termin “klipsin sappikivitauti”keksiminen). Tässä kuvataan tapaus potilas, joka esitti akuutti kolangiitti toissijainen intraduktaalinen muuttoliike kirurgisten leikkeet 10 vuotta laparoskooppisen kolekystektomia.

2. Tapausesittely

55-vuotias nainen tuotiin ambulanssilla onnettomuuteen & hätätilanne, johon liittyi kovaa vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua ja ylivoimainen verenmyrkytys. Potilas oli silminnähden ilahtunut esityksestä. Lääkärintarkastus paljasti huomattavaa arkuutta oikeassa yläneljänneksessä ja potilaalla todettiin olevan 38,5° C: n lämpötila, johon liittyi takykardia (hr ~120 bpm) ja hypotensio (systolinen verenpaine ~80 mmHg). Ainoa piirre huomata hänen aiempi sairaushistoria oli mutkaton laparoskooppinen kolekystektomia noin 10 vuotta aiemmin. Alustavat laboratorioindeksit olivat seuraavat: valkosolu 14 × 109/L, alat 78 IU/L, ALP 242 IU/L ja kokonaisbilirubiini 97 umol/L. nesteelvytyksen jälkeen potilas aloitettiin laajakirjoisilla antibiooteilla ja siirrettiin korkean riippuvuuden yksikköön (HDU) vasopressoritukea varten. Työdiagnoosi tässä vaiheessa oli sappiperäinen verenmyrkytys, joka oli todennäköisesti toissijainen yhteiseen sappitiehyeeseen jääneeseen kiveen. Tietokonetomografia (CT) kuvantaminen rinnassa, vatsa, ja lantion paljasti kohtalainen oikeanpuoleinen pleuraeffuusio ja todisteita intra – ja ekstrahepaattinen duktaali laajentuma. Hyperdense materiaali havaittiin alempana yhteinen sappitiehyen, ja kirurginen clip oli näkyvissä sappirakon fossa (Kuva 1). Potilaalla oli lievä koagulopatia, joka korjattiin 10 mg: lla K-vitamiinia laskimoon, ja järjestettiin kiireellinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia (ERCP). ERCP, jossa oli sfinkterotomia ja pallotrooli, suoritettiin ja sen tuloksena poistettiin Kivi kahden siirretyn leikkauspätkän ympärille muodostuneesta alemmasta CBD: stä (kuva 2). Tämä johti potilaan tilan nopeaan paranemiseen ja aiemmin häiriintyneiden maksan toimintakokeiden asteittaiseen normalisoitumiseen. Potilas kotiutettiin sairaalasta 13 päivän kuluttua ensiesittelystä.

Kuva 1
CT vatsa osoittaa (a) sappirakon fossa olevaa kirurgista klipsiä vastaavaa materiaalia ja(b) distaalista CBD: tä sisältävää hyperdenseainetta.
kuva 2
div>ERCP: stä saadut kuvat, jotka osoittavat haiman pään läpi kulkevan, distaalisen CBD: n sulkukiven aiheuttaman intra – ja ekstrahepaattisen duktaalisen laajentuman, joka muodostui kahden siirretyn leikkausliitin ympärille.

3. Keskustelu

laparoskooppisen kolekystektomian jälkeistä klipsin siirtymää on kuvattu useissa tapausraporteissa, vaikka se on harvinaista, ja se on tunnustettava leikkauksen jälkeiseksi myöhäiseksi komplikaatioksi. Vaikka ensimmäinen kuvattu mahdollisena postkolekystektomian komplikaatio vuonna 1979, tarkka esiintyvyys toistuvan kivenmuodostuksen ympärillä metallileikkeitä on edelleen tuntematon. Leikkeen siirtymisestä vastaava tarkka mekanismi on edelleen epäselvä, vaikka on ehdotettu, että leikatun CD-Kanton puristuminen ajan mittaan viereisten rakenteiden (erityisesti maksan) kautta voi johtaa CD: n ja klipsien tunkeutumiseen CBD: hen . On ajateltu, että käänteinen CD-Kanto lopulta kokee nekroosin, oletettavasti inversiota seuraavien paikallisten painevaikutusten vuoksi, jolloin leikkeet putoavat pois CBD-lumeen, jossa ne voivat toimia sappikivien muodostumisen polttopisteenä . Operatiivisilla tekijöillä on todennäköisesti tärkeä rooli, ja loogisesti lyhyt CD-Kanto, jossa on CD/CBD-liitoksen lähellä olevia klipsejä, voi johtaa suurempaan myöhemmän klipsin siirtymisen riskiin. Lisäksi tarkka leikkeen sijoitus leikkauksen aikana voi estää löystymisen, irtoamisen ja lopullisen siirtymisen leikkeet. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että käyttö imukykyinen ommel materiaali hyväksi metallisia klipsejä voi olla rooli estää vierasesine liittyy kiven muodostumista . On kuitenkin kuvattu myös tapauksia, joissa kivi on muodostunut imeytyvän materiaalin ympärille . On huomattava, että sapen klipsin siirtyminen ei rajoitu CBD: hen; huono klipsin kiinnittyminen CD: hen voi johtaa klipsin irtoamiseen ja siitä johtuvaan sapen peritoniittiin . Lisäksi kirjallisuuskatsaus paljastaa, että leikkeen siirtyminen kolekystektomian jälkeen voi johtaa myös muihin ruoansulatuskanavan komplikaatioihin; on kuvattu esimerkiksi tapauksia, joissa leikkeen siirtyminen pohjukaissuoleen on johtanut pohjukaissuolihaavaan .

mielestämme CD-levyn perusteellinen luurien poisto ja metallisten klipsien / ligatuurien vähimmäismäärän distaalinen käyttö ovat toimenpiteitä, jotka todennäköisemmin vähentävät CD-levyn tarttumisen todennäköisyyttä ja saattavat vähentää tahattoman klipsin siirtymisen riskiä. Vaikka kyseessä on harvinainen kolangiitin aiheuttaja todistamattoman patogeneesin kolekystektomian jälkeen, se tulisi tunnistaa varhain oikeaoppisella kuvantamisella ja hoitaa ERCP: llä ja kivenouhinnalla.

4. Oppimistavoitteet

(1)”klipsin sappikivitauti” on laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen harvoin ilmenevä komplikaatio, joka voi johtaa obstruktiiviseen keltaisuuteen.(2) tarkka patofysiologinen mekanismi, jolla kirurgiset klipsit siirtyvät alkuperäisestä käyttökohdasta, on edelleen epävarma.(3) aikaväli kolekystektomia ja leikkeen muuttoliike voi vaihdella, ja oireet voivat ilmetä vasta vuosia alkuperäisen menettelyn jälkeen.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.