Colangitis Aguda tras Migración Intraductal de Clips Quirúrgicos 10 Años después de la Colecistectomía Laparoscópica

Resumen

Antecedentes. La colecistectomía laparoscópica representa el enfoque estándar de oro para el tratamiento de cálculos biliares sintomáticos. Las complicaciones asociadas a la cirugía incluyen sangrado, lesiones en las vías biliares y cálculos retenidos. La migración de clips quirúrgicos después de la colecistectomía es una complicación rara y puede resultar en la formación de cálculos biliares “colelitiasis de clips”. Informe del Caso. Presentamos un caso de una paciente de 55 años de edad, que presentó dolor en el cuadrante superior derecho y sepsis severa, que se sometió a una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones 10 años antes. La tomografía computarizada (TC) reveló material hiperdenso en el conducto biliar común (CDB) compatible con el cálculo retenido. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) reveló apariencias acordes con un clip quirúrgico migrado dentro del CDB. La red de arrastre en globo extrajo esto con éxito, aliviando la ictericia y la sepsis del paciente. Conclusion. La migración del clip intraductal es una complicación rara vez encontrada después de la colecistectomía laparoscópica que puede conducir a coledocolitiasis. La gestión adecuada requiere la identificación oportuna y la CPRE.

1. Antecedentes

La colecistectomía representa el estándar de oro para el tratamiento definitivo de cálculos biliares sintomáticos. Se estima que se realizaron 57.000 colecistectomías en el Reino Unido en 2012 y alrededor de 600.000 se realizan en los Estados Unidos anualmente . Aproximadamente el 90% de estos se realizan laparoscópicamente en la era moderna, y esto puede implicar una técnica laparoscópica de 3 puertos, 4 puertos o un solo puerto . Independientemente del enfoque, después de la disección del triángulo de Calot, la mayoría de los cirujanos optan por recortar el conducto cístico (CD) antes de dividirlo. La migración del clip quirúrgico después de la colecistectomía fue descrita por primera vez por Walker et al. en 1979, y desde entonces, un número limitado de informes de casos han descrito esta rara complicación . El mecanismo fisiopatológico preciso responsable de la migración de clips sigue siendo incierto, aunque se entiende que los clips migrados pueden servir como un nidus para la formación de cálculos(acuñando el término “colelitiasis de clips”). Aquí describimos el caso de un paciente que presentó colangitis aguda secundaria a la migración intraductal de clips quirúrgicos 10 años después de la colecistectomía laparoscópica.

2. Presentación del caso

Una mujer de 55 años de edad fue llevada en ambulancia a un accidente & Emergencia con dolor abdominal severo, náuseas, vómitos y sepsis abrumadora. El paciente tenía ictericia visible en el momento de la presentación. El examen físico reveló sensibilidad marcada en el cuadrante superior derecho y se encontró que el paciente tenía una temperatura de 38,5° Celsius, con taquicardia asociada (FC ~120 lpm) e hipotensión (PA sistólica ~80 mmHg). La única característica notable en su historial médico anterior fue una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones unos 10 años antes. Los índices iniciales de laboratorio fueron los siguientes: leucocitos 14 × 109/L, ALT 78 UI/L, ALP 242 UI/L y bilirrubina total 97 umol/L. Después de la reanimación con líquidos, el paciente comenzó con antibióticos de amplio espectro y fue trasladado a la unidad de alta dependencia (UAD) para el apoyo vasopresor. El diagnóstico de trabajo en esta etapa fue sepsis biliar, probablemente secundaria a un cálculo retenido en el conducto biliar común. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis reveló un derrame pleural moderado del lado derecho y evidencia de dilatación ductal intrahepática y extrahepática. Se observó material hiperdenso en el conducto colédoco inferior y se observó un clip quirúrgico en la fosa de la vesícula biliar (Figura 1). La paciente presentaba coagulopatía leve corregida con 10 mg de vitamina K IV y se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente (CPRE). Se realizó CPRE con esfinterotomía y arrastre con balón, lo que resultó en la extracción de un cálculo de la parte inferior del CDB formado alrededor de dos clips quirúrgicos migrados (Figura 2). Esto dio lugar a una rápida mejora del estado del paciente y a una normalización progresiva de las pruebas de la función hepática previamente alteradas. El paciente fue dado de alta del hospital 13 días después de la presentación inicial.

Figura 1.
TC del abdomen que demuestra (a) señal hiperdensa material correspondiente a quirúrgicos clip(s) en la fosa de la vesícula biliar y (b) señal hiperdensa material en la porción distal de la CDB.

Figura 2
Imágenes obtenidas en la CPRE que demuestran dilatación ductal intrahepática y extrahepática secundaria a un cálculo ocluyente en el CDB distal, pasando cabeza pancreática, formada alrededor de dos clips quirúrgicos migrados.

3. Discusión

Aunque es poco frecuente, la migración de clips después de una colecistectomía laparoscópica se ha descrito en varios informes de casos y debe reconocerse como una posible complicación tardía después de la cirugía. Aunque se describió por primera vez como una posible complicación postcolecistectomía en 1979 , la incidencia exacta de la formación de cálculos recurrentes alrededor de clips metálicos sigue siendo desconocida. El mecanismo preciso responsable de la migración de clips sigue sin estar claro, aunque se ha sugerido que la compresión del tocón de CD recortado con el tiempo por estructuras adyacentes (en particular el hígado) puede conducir a la invaginación del CD y los clips en el CDB . Se cree que el muñón de CD invertido eventualmente sufre necrosis, presumiblemente debido a los efectos de presión local que siguen a la inversión, lo que permite que los clips caigan en el lumen del CBD, donde pueden servir como punto focal para la formación de cálculos biliares . Es probable que los factores operativos desempeñen un papel importante y, lógicamente, un tocón de CD corto con clips aplicados muy cerca de la unión CD/CBD puede dar lugar a un mayor riesgo de migración de clips posterior. Además, la colocación precisa de los clips durante la cirugía puede evitar el aflojamiento, el desprendimiento y la migración definitiva de los clips. Algunos autores han sugerido que el uso de material de sutura absorbible en favor de clips metálicos puede tener un papel en la prevención de la formación de cálculos asociados a cuerpos extraños . Sin embargo, también se han descrito casos de formación de piedras alrededor de material absorbible . Cabe señalar que la migración de clips biliares no se limita a la internalización en el CDB; una mala aplicación de clips en el CD puede llevar al desplazamiento de clips y la peritonitis biliar resultante . Además, una revisión de la literatura revela que la migración de clips después de la colecistectomía también puede llevar a otras complicaciones gastrointestinales; por ejemplo, se han descrito casos de migración de clips al duodeno que han llevado a ulceración duodenal .

En nuestra opinión, la esqueletización minuciosa del CD y la aplicación distal del número mínimo de clips/ligaduras metálicas son medidas que tienen más probabilidades de reducir la probabilidad de invaginación del muñón de CD y pueden reducir el riesgo de migración inadvertida del clip. Aunque esta es una causa rara de colangitis tras colecistectomía de patogénesis no comprobada, debe reconocerse de forma temprana con imágenes correctas y tratarse con CPRE y extracción de cálculos.

4. Objetivos de aprendizaje

(1) La” colelitiasis con clip ” es una complicación rara vez encontrada después de una colecistectomía laparoscópica que puede conducir a ictericia obstructiva.(2) El mecanismo fisiopatológico preciso por el cual los clips quirúrgicos migran desde el sitio original de aplicación sigue siendo incierto.(3) El intervalo de tiempo entre la colecistectomía y la migración del clip puede variar, y los síntomas pueden no manifestarse hasta años después del procedimiento inicial.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.

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