Akute Cholangitis nach intraduktaler Migration chirurgischer Clips 10 Jahre nach laparoskopischer Cholezystektomie

Zusammenfassung

Hintergrund. Die laparoskopische Cholezystektomie stellt den Goldstandard dar Ansatz zur Behandlung symptomatischer Gallensteine. Zu den mit der Operation verbundenen Komplikationen gehören Blutungen, Gallengangsverletzungen und Nierensteine. Migration von chirurgischen Clips nach Cholezystektomie ist eine seltene Komplikation und kann zur Gallensteinbildung “Clip Cholelithiasis” führen. Fallbericht. Wir berichten über einen Fall einer 55-jährigen Patientin mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten und schwerer Sepsis, die sich 10 Jahre zuvor einer unkomplizierten laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen hatte. Die Computertomographie (CT) ergab hyperdichtes Material im gemeinsamen Gallengang (CBD), das mit zurückgehaltenem Zahnstein kompatibel ist. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) zeigte Erscheinungen im Einklang mit einem migrierten chirurgischen Clip innerhalb der CBD. Ballonschleppnetz extrahierte dies erfolgreich und linderte die Gelbsucht und Sepsis des Patienten. Schlussfolgerung. Intraduktale Clipmigration ist eine selten auftretende Komplikation nach laparoskopischer Cholezystektomie, die zu Choledocholithiasis führen kann. Ein angemessenes Management erfordert eine rechtzeitige Identifizierung und ERCP.

1. Hintergrund

Die Cholezystektomie stellt den Goldstandard für die definitive Behandlung symptomatischer Gallensteine dar. Schätzungsweise 57.000 Cholezystektomien wurden in Großbritannien im Jahr 2012 durchgeführt und rund 600.000 werden jährlich in den Vereinigten Staaten durchgeführt . Ungefähr 90% davon werden in der Neuzeit laparoskopisch durchgeführt, und dies kann eine laparoskopische 3-Port-, 4-Port- oder Single-Port-Technik beinhalten . Unabhängig vom Ansatz entscheidet sich die Mehrheit der Chirurgen nach der Präparation des Calot-Dreiecks dafür, den Zystengang (CD) vor der Teilung abzuschneiden. Die chirurgische Clipmigration nach Cholezystektomie wurde erstmals von Walker et al. im Jahr 1979 und seitdem eine begrenzte Anzahl von Fallberichten haben diese seltene Komplikation beschrieben . Der genaue pathophysiologische Mechanismus, der für die Clip-Migration verantwortlich ist, bleibt ungewiss, obwohl davon ausgegangen wird, dass die migrierten Clips als Nidus für die Steinbildung dienen können (Prägung des Begriffs “Clip-Cholelithiasis”). Hier beschreiben wir den Fall eines Patienten, bei dem 10 Jahre nach laparoskopischer Cholezystektomie eine akute Cholangitis infolge intraduktaler Migration chirurgischer Clips auftrat.

2. Fallpräsentation

Eine 55-jährige Frau wurde mit einem Krankenwagen zum Unfall gebracht & Notfall mit starken Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und überwältigender Sepsis. Der Patient war bei der Präsentation sichtbar Gelbsucht. Die körperliche Untersuchung ergab eine deutliche Empfindlichkeit im rechten oberen Quadranten, und der Patient hatte eine Temperatur von 38, 5 ° Celsius mit damit verbundener Tachykardie (HR ~ 120 bpm) und Hypotonie (systolischer Blutdruck ~ 80 mmHg). Das einzige Merkmal der Note in ihrer Vergangenheit Krankengeschichte war eine unkomplizierte laparoskopische Cholezystektomie einige 10 Jahre zuvor. Anfängliche Laborindizes waren wie folgt: WBC 14 × 109 / l, ALT 78 IE / L, ALP 242 IE / L und Gesamtbilirubin 97 umol / L. Nach Flüssigkeitsreanimation Der Patient wurde mit Breitbandantibiotika begonnen und zur Vasopressorunterstützung in die High Dependency Unit (HDU) überführt. Die Arbeitsdiagnose in diesem Stadium war eine biliäre Sepsis, wahrscheinlich sekundär zu einem zurückgehaltenen Stein im gemeinsamen Gallengang. Die Computertomographie (CT) der Brust, des Abdomens und des Beckens ergab einen mäßigen rechtsseitigen Pleuraerguss und Hinweise auf eine intra- und extrahepatische duktale Dilatation. Hyperdichtes Material wurde im unteren gemeinsamen Gallengang festgestellt, und ein chirurgischer Clip war in der Fossa der Gallenblase sichtbar (Abbildung 1). Der Patient hatte eine leichte Koagulopathie, die mit 10 mg IV Vitamin K korrigiert wurde, und eine dringende endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) wurde angeordnet. Es wurde eine ERCP mit Sphinkterotomie und Ballonschleppnetz durchgeführt, die zur Entfernung eines Steins aus dem unteren CBD führte, der sich um zwei migrierte chirurgische Clips bildete (Abbildung 2). Dies führte zu einer raschen Verbesserung des Zustands des Patienten und einer fortschreitenden Normalisierung der zuvor gestörten Leberfunktionstests. Der Patient wurde 13 Tage nach der Erstpräsentation aus dem Krankenhaus entlassen.

Abbildung 1
CT Abdomen zeigt (a) hyperdenses Material, das chirurgischen Clips in der Fossa der Gallenblase entspricht, und (b) hyperdenses Material im distalen CBD.

Abbildung 2
Bilder, die bei ERCP erhalten wurden, zeigen eine intra- und extrahepatische duktale Dilatation infolge eines Okklusionssteins im distalen CBD, der durch den Pankreaskopf verläuft und sich um zwei migrierte chirurgische Clips gebildet hat.

3. Diskussion

Obwohl selten, wurde die Clipmigration nach laparoskopischer Cholezystektomie in einer Reihe von Fallberichten beschrieben und sollte als potenzielle Spätkomplikation nach der Operation anerkannt werden. Obwohl erstmals 1979 als mögliche Komplikation einer Postcholezystektomie beschrieben , bleibt die genaue Inzidenz einer wiederkehrenden Steinbildung um metallische Clips unbekannt. Der genaue Mechanismus, der für die Clip-Migration verantwortlich ist, bleibt unklar, obwohl vorgeschlagen wurde, dass die Kompression des abgeschnittenen CD-Stumpfes im Laufe der Zeit durch benachbarte Strukturen (insbesondere die Leber) zu einer Invagination der CD und der Clips in die CBD führen kann . Es wird angenommen, dass der invertierte CD-Stumpf schließlich Nekrose erfährt, vermutlich aufgrund lokaler Druckeffekte, die auf die Inversion folgen, so dass die Clips in das CBD-Lumen abfallen können, wo sie als Brennpunkt für die Gallensteinbildung dienen können . Operative Faktoren spielen wahrscheinlich eine wichtige Rolle, und logischerweise kann ein kurzer CD-Stumpf mit Clips, die in unmittelbarer Nähe der CD / CBD-Verbindung angebracht sind, zu einem größeren Risiko einer nachfolgenden Clip-Migration führen. Darüber hinaus kann eine genaue Platzierung des Clips während der Operation ein Lösen, Verschieben und endgültiges Abwandern der Clips verhindern. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial zugunsten von Metallclips eine Rolle bei der Verhinderung der fremdkörperassoziierten Steinbildung spielen kann . Es wurden jedoch auch Fälle von Steinbildung um resorbierbares Material beschrieben . Es ist zu beachten, dass die biliäre Clipmigration nicht auf die Internalisierung in die CBD beschränkt ist; Eine schlechte Anwendung des Clips auf der CD kann zu einer Verlagerung des Clips und einer daraus resultierenden biliären Peritonitis führen . Darüber hinaus zeigt eine Überprüfung der Literatur, dass die Clipmigration nach Cholezystektomie auch zu anderen gastrointestinalen Komplikationen führen kann; beispielsweise wurden Fälle von bakterieller Migration in den Zwölffingerdarm beschrieben, die zu Zwölffingerdarmgeschwüren geführt haben .

Unserer Meinung nach sind eine gründliche Skelettierung der CD und die distale Anwendung der minimalen Anzahl metallischer Clips / Ligaturen Maßnahmen, die die Wahrscheinlichkeit einer CD-Stumpfinvasion eher verringern und das Risiko einer unbeabsichtigten Clip-Migration verringern können. Obwohl dies eine seltene Ursache für eine Cholangitis nach Cholezystektomie unbewiesener Pathogenese ist, sollte sie frühzeitig mit korrekter Bildgebung erkannt und mit ERCP und Steinextraktion behandelt werden.

4. Lernziele

(1)”Clip-Cholelithiasis” ist eine selten auftretende Komplikation nach laparoskopischer Cholezystektomie, die zu obstruktivem Ikterus führen kann.(2) Der genaue pathophysiologische Mechanismus, durch den chirurgische Clips vom ursprünglichen Applikationsort wandern, bleibt ungewiss.(3) Das Zeitintervall zwischen Cholezystektomie und Clipmigration kann variieren, und die Symptome können sich erst Jahre nach dem ersten Eingriff manifestieren.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.

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