akut Cholangitis efter intraduktal Migration af kirurgiske klip 10 år efter laparoskopisk cholecystektomi

abstrakt

baggrund. Laparoskopisk kolecystektomi repræsenterer guldstandardmetoden til behandling af symptomatiske galdesten. Kirurgi-associerede komplikationer inkluderer blødning, galdekanalskade og tilbageholdte sten. Migration af kirurgiske klip efter cholecystektomi er en sjælden komplikation og kan resultere i dannelse af galdesten “clip cholelithiasis”. sagsrapport. Vi rapporterer et tilfælde af en 55-årig kvindelig patient, der præsenterede smerter i højre øvre kvadrant og svær sepsis efter at have gennemgået en ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi 10 år tidligere. Computertomografi (CT) – billeddannelse afslørede hyperdense materiale i den fælles galdekanal (CBD) kompatibel med tilbageholdt beregning. Endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) afslørede optrædener i overensstemmelse med et migreret kirurgisk klip i CBD. Ballontrål ekstraherede dette med succes, hvilket lindrede patientens gulsot og sepsis. Konklusion. Intraduktal klipmigration er en sjældent forekommende komplikation efter laparoskopisk kolecystektomi, som kan føre til koledocholithiasis. Passende forvaltning kræver rettidig identifikation og ERCP.

1. Baggrund

cholecystektomi repræsenterer guldstandarden for endelig behandling af symptomatiske galdesten. Anslået 57.000 cholecystektomier blev udført i Storbritannien i 2012, og omkring 600.000 udføres årligt i USA . 90% af disse udføres laparoskopisk i den moderne æra, og dette kan involvere en 3-port, 4-port eller single-port laparoskopisk teknik . Uanset tilgang, efter dissektion af Calots trekant, vælger flertallet af kirurger at klippe den cystiske kanal (CD), før de deler den. Kirurgisk klip migration efter kolecystektomi blev først beskrevet af rollator et al. i 1979 og siden da har et begrænset antal sagsrapporter beskrevet denne sjældne komplikation . Den nøjagtige patofysiologiske mekanisme, der er ansvarlig for klipmigration, forbliver usikker, selvom det forstås, at de migrerede klip(er) kan tjene som en nidus til stendannelse (mønter udtrykket “klipkolelithiasis”). Her beskriver vi tilfældet med en patient, der præsenterede akut cholangitis sekundært til intraduktal migration af kirurgiske klip 10 år efter laparoskopisk cholecystektomi.

2. Case præsentation

en 55-årig kvinde blev bragt ind af ambulance til Ulykke& nødsituation med svær mavesmerter, kvalme, opkastning og overvældende sepsis. Patienten var synligt gulsot ved præsentationen. Fysisk undersøgelse afslørede markant ømhed i højre øvre kvadrant, og patienten viste sig at have en temperatur på 38,5 liter Celsius med tilhørende takykardi (HR ~120 bpm) og hypotension (systolisk BP ~80 mmHg). Det eneste træk ved note i hendes tidligere medicinske historie var en ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi nogle 10 år tidligere. De første laboratorieindekser var som følger: leukocyttal 14 K. 109 / L, ALAT 78 IE/L, ALP 242 IE/L og total bilirubin 97 umol / L. efter væskeoplivning blev patienten påbegyndt med bredspektret antibiotika og overført til højafhængighedsenheden (HDU) til vasopressor support. Arbejdsdiagnosen på dette stadium var galdesepsis, sandsynligvis sekundær til en tilbageholdt sten i den fælles galdegang. Computertomografi (CT) billeddannelse af brystet, maven og bækkenet afslørede en moderat højre sidet pleural effusion og tegn på intra – og ekstrahepatisk duktal dilatation. Hyperdense materiale blev noteret i den nedre fælles galdegang, og et kirurgisk klip var synligt i galdeblæren fossa (Figur 1). Patienten havde mild koagulopati korrigeret med 10 mg IV-vitamin K og akut endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) blev arrangeret. ERCP med sphincterotomi og ballontrål blev udført, og det resulterede i fjernelse af en sten fra den nedre CBD dannet omkring to migrerede kirurgiske klip (figur 2). Dette resulterede i en hurtig forbedring af patientens tilstand og progressiv normalisering af tidligere forstyrrede leverfunktionstest. Patienten blev udskrevet fra hospitalet 13 dage efter den første præsentation.

Figur 1
CT abdomen demonstrerer (a) hyperdense materiale svarende til kirurgisk klip i galdeblæren fossa og(b) hyperdense materiale i den distale CBD.

figur 2
billeder opnået ved ERCP, der demonstrerer intra – og ekstrahepatisk duktal dilatation sekundært til en okkluderende sten i den distale CBD, der passerer gennem bugspytkirtlen, dannet omkring to migrerede kirurgiske klip.

3. Diskussion

selvom det er sjældent, er klipmigration efter laparoskopisk kolecystektomi blevet beskrevet i en række sagsrapporter og bør anerkendes som en potentiel sen komplikation efter operationen. Selvom først beskrevet som en potentiel postcholecystektomi komplikation i 1979 , den nøjagtige forekomst af tilbagevendende stendannelse omkring metalliske klip forbliver ukendt. Den nøjagtige mekanisme, der er ansvarlig for klipmigration, forbliver uklar, skønt det er blevet antydet, at komprimering af den klippede CD-stub over tid af tilstødende strukturer (især leveren) kan føre til invagination af CD ‘ en og klip i CBD . Det menes, at den inverterede CD-stub til sidst gennemgår nekrose, formodentlig på grund af lokale trykeffekter, der følger inversion, så klipene falder væk i CBD-lumen, hvor de kan tjene som et fokuspunkt for dannelse af galdesten . Operative faktorer vil sandsynligvis spille en vigtig rolle, og logisk set kan en kort CD-stub med klip, der anvendes tæt på cd/CBD-krydset, resultere i en større risiko for efterfølgende klipmigrering. Desuden kan nøjagtig klipplacering under operationen forhindre løsnelse, løsrivelse og ultimativ migration af klip. Nogle forfattere har antydet, at brugen af absorberbart suturmateriale til fordel for metalliske klip kan have en rolle i forebyggelsen af fremmedlegemsassocieret stendannelse . Imidlertid er der også beskrevet tilfælde af stendannelse omkring absorberbart materiale . Det skal bemærkes, at biliær klipmigration ikke er begrænset til internalisering i CBD; dårlig klipapplikation på CD ‘ en kan føre til klipaflastning og resulterende galdeperitonitis . Derudover afslører en gennemgang af litteraturen, at klipmigration efter cholecystektomi også kan føre til andre gastrointestinale komplikationer; for eksempel er der beskrevet tilfælde af klipmigration i tolvfingertarmen, som har ført til duodenalsår .

efter vores mening er grundig skeletonisering af CD ‘ en og distal anvendelse af det mindste antal metalliske klip / ligaturer foranstaltninger, der er mere tilbøjelige til at reducere sandsynligheden for CD-stubinvagination og kan reducere risikoen for utilsigtet klipmigration. Selvom dette er en sjælden årsag til cholangitis efter kolecystektomi af uprøvet patogenese, det skal genkendes tidligt med korrekt billeddannelse og behandles med ERCP og stenekstraktion.

4. Læringsmål

(1)” Clip cholelithiasis ” er en sjældent forekommende komplikation efter laparoskopisk cholecystektomi, som kan føre til obstruktiv gulsot.(2) den nøjagtige patofysiologiske mekanisme, hvormed kirurgiske klip migrerer fra det oprindelige applikationssted, forbliver usikker.(3) tidsintervallet mellem kolecystektomi og klipmigration kan variere, og symptomerne manifesterer sig muligvis ikke før år efter den indledende procedure.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.