akutní cholangitida po Intraduktální migraci chirurgických klipů 10 let po laparoskopické cholecystektomii

Abstrakt

pozadí. Laparoskopická cholecystektomie představuje zlatý standardní přístup k léčbě symptomatických žlučových kamenů. Komplikace spojené s chirurgickým zákrokem zahrnují krvácení, poškození žlučovodů a zadržené kameny. Migrace chirurgických klipů po cholecystektomii je vzácnou komplikací a může vést k tvorbě žlučových kamenů “klip cholelitiáza”. kazuistika. Uvádíme případ 55leté pacientky, která měla bolest v pravém horním kvadrantu a těžkou sepse, která podstoupila nekomplikovanou laparoskopickou cholecystektomii o 10 let dříve. Zobrazování počítačovou tomografií (CT) odhalilo hyperdensivní materiál ve společném žlučovodu (CBD) kompatibilní se zadrženým počtem. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) odhalila vzhled v souladu s migrovanou chirurgickou klipem v CBD. Balónová vlečná síť to úspěšně extrahovala a zmírnila pacientovu žloutenku a sepse. Uzavření. Intraduktální migrace klipů je zřídka se vyskytující komplikace po laparoskopické cholecystektomii, která může vést k choledocholitiáze. Vhodné řízení vyžaduje včasnou identifikaci a ERCP.

1. Pozadí

cholecystektomie představuje zlatý standard pro definitivní léčbu symptomatických žlučových kamenů. Odhaduje 57,000 cholecystectomies byly provedeny ve velké BRITÁNII v roce 2012, a kolem 600.000 jsou prováděny ve Spojených Státech ročně . Přibližně 90% z těchto se provádí laparoskopicky v moderní době, a to může zahrnovat 3-port, 4-port, nebo single-port laparoskopické techniky . Bez ohledu na přístup, následující pitva Calot trojúhelník, většina chirurgů se rozhodnout pro stříhání cystický kanál (CD) před dělením. Chirurgická migrace klipů po cholecystektomii byla poprvé popsána Walkerem et al. v roce 1979 a od té doby omezený počet kazuistik popsal tuto vzácnou komplikaci . Přesný patofyziologický mechanismus zodpovědný za klip migrace zůstává nejistá, i když je zřejmé, že se stěhoval klip(y), může sloužit jako nidus pro tvorbu kamene (ražení termín “clip žlučové kameny”). Zde popisujeme případ pacienta, který vykazoval akutní cholangitidu sekundární k intraduktální migraci chirurgických klipů 10 let po laparoskopické cholecystektomii.

2. Případě Prezentace

55-rok-stará žena byla přivezena sanitkou k Nehodě & Nouzové s těžkou bolest břicha, nevolnost, zvracení, a ohromující sepse. Pacient byl viditelně žloutenkou. Fyzikální vyšetření odhalilo označené citlivost v pravém horním kvadrantu a pacient byl zjištěno, že má teplotu 38,5° C, spojené s tachykardií (HR ~120 bpm) a hypotenze (systolický TK ~80 mmHg). Jediným znakem poznámky v její minulé anamnéze byla nekomplikovaná laparoskopická cholecystektomie 10 před lety. Počáteční laboratorní ukazatele byly následující: WBC 14 × 109/L, ALT 78 IU/L, ALP 242 IU/L, celkový bilirubin 97 umol/L Po tekutinovou resuscitaci pacienta byla zahájena na široké spektrum antibiotik a převedena na high dependency unit (HDU) pro vasopresorická podpora. Pracovní diagnózou v této fázi byla biliární sepse, pravděpodobně sekundární k zadrženému kameni ve společném žlučovodu. Počítačová tomografie (CT), zobrazování hrudníku, břicha a pánve odhalil mírné pravostranné pleurální výpotek a důkazy o intra – a extrahepatální duktální dilatace. Hyperdensivní materiál byl zaznamenán v dolním společném žlučovodu a chirurgická klip byla viditelná ve fossa žlučníku (Obrázek 1). Pacient měl mírnou koagulopatii korigovanou 10 mg IV vitaminu K a byla uspořádána urgentní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). ERCP se sfinkterotomií a balónkovou vlečnou sítí byla provedena a vedla k odstranění kamene z dolní CBD vytvořené kolem dvou migrovaných chirurgických klipů (Obrázek 2). To mělo za následek rychlé zlepšení stavu pacienta a postupnou normalizaci dříve vyšinutých jaterních testů. Pacient byl propuštěn z nemocnice 13 dní po počáteční prezentaci.

Obrázek 1
CT břicha prokazující (a) hyperdense materiál odpovídající chirurgické klip(y) v žlučníku fossa a (b) hyperdense materiál v distální CBD.

Obrázek 2
Obrázky získané při ERCP prokazující, intra – a extrahepatální duktální dilatace sekundární k umístím kámen v distální CBD, procházející pankreatu hlavy, se tvořil kolem dvou stěhoval chirurgické klipy.

3. Diskuse

přestože je migrace klipů po laparoskopické cholecystektomii vzácná, byla popsána v řadě kazuistik a měla by být uznána jako potenciální pozdní komplikace po operaci. Ačkoli byl poprvé popsán jako potenciální komplikace postcholecystektomie v roce 1979, přesný výskyt opakující se tvorby kamenů kolem kovových svorek zůstává neznámý. Přesný mechanismus zodpovědný za klip migrace zůstává nejasný, i když to bylo navrhl, že komprese připnutý CD pařez v průběhu času přilehlých struktur (zejména jater) může vést k invaginaci z CD a klipů do CBD . To je si myslel, že obrácené CD pařez nakonec podléhá nekróze, pravděpodobně v důsledku lokální tlak účinky, které následují inverze, což umožňuje klipy k pádu do CBD lumen, kde mohou sloužit jako ústřední bod pro tvorbu žlučových kamenů . Normativní faktory pravděpodobně hrají důležitou roli a logicky krátké CD pařez s klipy aplikovány v těsné blízkosti CD/CBD křižovatky může mít za následek větší riziko následné klip migrace. Kromě toho může přesné umístění klipu během operace zabránit uvolnění, dislokaci a konečné migraci klipů. Někteří autoři navrhli, že použití vstřebatelného materiálu pro šití ve prospěch kovových spon může mít roli při prevenci tvorby kamene spojeného s cizím tělem. Byly však také popsány případy tvorby kamene kolem vstřebatelného materiálu . Je třeba poznamenat, že migrace žlučových klipů není omezena na internalizaci do CBD; špatná aplikace klipu na CD může vést k dislokaci klipu a výsledné biliární peritonitidě . Kromě toho přehled literatury ukazuje, že migrace klipů po cholecystektomii může také vést k dalším gastrointestinálním komplikacím; například byly popsány případy migrace klipů do dvanáctníku, které vedly k duodenální ulceraci .

podle našeho názoru, důkladné skeletonisation CD a distální použití minimálního počtu kovové klipy/ligatury jsou opatření, která jsou více pravděpodobné, aby se snížila pravděpodobnost CD pařez invaginaci a může snížit riziko náhodného klip migrace. I když je to vzácné, příčinou cholangitidy po cholecystektomii z neověřených patogenezi, je třeba uznat, brzy se správnou zobrazovací a zacházet s ERCP a kamene těžba.

4. Cíle vzdělávání

(1)”Klip cholelitiáza” je zřídka se vyskytly komplikace po laparoskopické cholecystektomie, která může vést k obstrukční žloutenka.(2)přesný patofyziologický mechanismus, kterým chirurgické klipy migrují z původního místa aplikace, zůstává nejistý.(3)časový interval mezi cholecystektomií a migrací klipu se může lišit a příznaky se nemusí projevit až roky po počátečním postupu.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.